Виды протеинурии их этиология клинические признаки

Протеинурия

Медицинский эксперт статьи

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Код по МКБ-10

Причины протеинурии

При наличии выраженной лейкоцитурии и особенно гематурии положительная качественная реакция на белок в моче обусловлена распадом клеточных элементов при длительном стоянии мочи; в этой ситуации патологической считают протеинурию, превышающую 0,3 г/сут.

Осадочные белковые пробы дают ложноположительные результаты при наличии в моче йодсодержащих контрастных веществ, большого количества антибиотиков (пенициллинов или цефалоспоринов), метаболитов сульфаниламидов.

В ранних стадиях развития большинства нефропатий в мочу проникают преимущественно низкомолекулярные плазменные белки (альбумин, церулоплазмин, трансферрин и др.). Однако возможно обнаружение и высокомолекулярных протеинов (альфа2-макроглобулина, у-глобулина), более типичных для выраженного поражения почек с «большой» протеинурией.

Протеинурия «переполнения» развивается при повышении концентрации низкомолекулярных белков (лёгких цепей иммуноглобулинов, гемоглобина, миоглобина) в плазме крови. При этом данные белки фильтруются неизменёнными клубочками в количестве, превышающем способность канальцев к реабсорбции. Таков механизм протеинурии при множественной миеломе (протеинурии Бенс-Джонса) и других плазмоклеточных дискразиях, а также миоглобинурии.

Выделяетсят так называемая функциональная протеинурия. Механизмы развития и клиническое значение большинства её вариантов не известны.

Протеинурия и прогрессирование хронических нефропатий

Значение протеинурии как маркёра прогрессирования поражений почек во многом обусловлено механизмами токсического действия отдельных компонентов белкового ультрафильтрата на эпителиоциты проксимальных канальцев и другие структуры почечного тубулоинтерстиция.

Компоненты белкового ультрафильтрата, оказывающие нефротоксическое действие

Увеличение экспрессии провоспалительных хемокинов (моноцитарного хемоаттрактантного протеина типа 1, RANTES*)

Токсическое действие на эпителиоциты проксимальных канальцев (перегрузка и разрыв лизосом с высвобождением цитотоксических ферментов)

Индукция синтеза молекул вазоконстрикции, усугубляющих гипоксию тубулоинтерстициальных структур

Активация апоптоза эпителиоцитов проксимальных канальцев

Индукция синтеза компонентов комплемента эпителиоцитами проксимальных канальцев

Увеличение экспрессии провоспалительных хемокинов

Образование реактивных кислородных радикалов

Формирование цитотоксического МАК** (С5b-С9)

Многие мезангиоциты и гладкомышечные клетки сосудов претерпевают аналогичные изменения, означающие приобретение основных свойств макрофага. В почечный тубулоинтерстиций активно мигрируют моноциты из крови, также превращающиеся в макрофаги. Белки плазмы индуцируют процессы тубулоинтерстициального воспаления и фиброза, называемые протеинурическим ремоделированием тубулоинтерстиция.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Источник

Протеинурия

Протеинурия – состояние, при котором с уриной выводится количество белка, значительно превышающее норму. Это не самостоятельная нозологическая единица – это своеобразный симптом, который в большинстве клинических ситуаций указывает на прогрессирование патологий почек. В норме за одни сутки с уриной выводится до 50 мг белка.

Выявить протеинурию самостоятельно невозможно. Повышенную концентрацию данного вещества в урине можно выявить только посредством проведения лабораторных анализов. Стоит отметить, что данное состояние в одинаковой мере может возникать как у взрослых, так и у детей. Не исключена также протеинурия при беременности.

Этиология

Причины прогрессирования протеинурии у пациентов довольно разнообразные. Но стоит отметить тот факт, что они одинаковы как у взрослых, так и у детей. Как правило, основной причиной возникновения протеинурии являются патологии почек и мочевыделительной системы в целом.

Протеинурия прогрессирует на фоне таких недугов:

Причиной возникновения протеинурии также может стать гипертоническая болезнь. Часто она проявляется на фоне гипертонического криза. К причинам повышения концентрации белка в урине у детей и взрослых относят уретрит, сахарный диабет, наличие злокачественного поражения жизненно важных органов (сердца, мозга, лёгких и прочее).

Разновидности

В зависимости от связи с патологиями:

В зависимости от источника:

В зависимости от состава:

В зависимости от степени выраженности:

Функциональная протеинурия может возникнуть у пациентов с абсолютно здоровыми почками. В случае её развития концентрация белка в урине повышается выше нормы на 50 мг (в целом за сутки с мочой выделяется 1 грамм белка). В этом случае повышение белка имеет изолированный или переходящий характер и редко когда сочетается с цилиндрурией, эритроцитурией, лейкоцитурией.

Типы функциональной протеинурии:

Симптоматика

Протеинурия уже сама по себе является симптомом некоторых патологических состояний у детей и взрослых. Выявить её наличие можно посредством проведения лабораторной диагностики. Самостоятельно определить наличие у себя такого состояния довольно сложно, так как симптомы скудны.

Указывать на развитие протеинурии могут такие симптомы:

Диагностика

Во время проведения диагностики важно не только выявить повышенную концентрацию белка в урине, но и выявить истинную причину этого. Врачу нужно будет уточнить, какой именно Стандартный план диагностики:

Лечебные мероприятия

Лечение будет назначено только после того, как врач выявит истинную причину повышения концентрации белка в урине. Ведь лечить нужно не протеинурию, а недуг, её спровоцировавший. Поэтому в план лечения пациенту включают такие фармацевтические препараты:

В план лечения также обязательно входит диетотерапия. Основывается она на таких принципах:

Лечение патологии проводится в стационарных условиях, чтобы медицинские специалисты могли контролировать состояние пациента. При необходимости план лечения может корректироваться. Многие пациенты отдают предпочтение средствам народной медицины, так как считают их более натуральными и безопасными. Но стоит помнить, что для лечения любого недуга принимать их можно только после согласования со своим лечащим врачом. Самолечение недопустимо.

Источник

Протеинурия

Болезни мочевыводящей системы

Общее описание

Протеинурия — это выделение с мочой белка в количестве, превышающем нормальные значения. Это самый распространенный признак поражения почек. В норме за сутки в мочу экскретируется не более 50 мг белка, состоящего из профильтровавшихся плазменных низкомолекулярных белков.

Симптомы и диагностика протеинурии

Белок Механизм действия
Альбумин
Виды протеинурии
по связи с заболеваниями по источнику по составу по величине или степени выраженности
1. Функциональная.
2. Патологическая.
1. Преренальная
(«переполнения»).
2. Ренальная:
клубочковая и канальцевая.
3. Постренальная.
1. Селективная.
2. Неселективная.
1. Микроальбуминурия.
2. Низкая.
3. Умеренная.
4. Высокая (нефротическая).

По связи с заболеваниями протеинурия подразделяется на функциональную и патологическую.

Функциональная протеинурия наблюдается у пациентов со здоровыми почками. Функциональная протеинурия невысокая (до 1 г/сутки), обычно преходящая, изолированная (отсутствуют другие признаки поражения почек), редко сочетается с эритроцитурией, лейкоцитурией, цилиндрурией. Существует несколько типов функциональной протеинурии:

Патологическая протеинурия выявляется при заболеваниях почек, мочевыводящих путей, а также при воздействии внепочечных факторов.

По источнику протеинурия может быть преренальной, ренальной и постренальной.

Преренальная, или протеинурия «переполнения», наблюдается при миеломной болезни (протеинурия Бенс-Джонса), рабдомиолизе, макроглобулинемии Вальденстрема, массивном внутрисосудистом гемолизе. Протеинурия переполнения может колебаться от 0,1 до 20 г/сутки. Высокая протеинурия (более 3,5 г/сутки.) в этом случае не является признаком нефротического синдрома, так как не сопровождается гипоальбуминемией и другими его признаками. Для выявления миеломной нефропатии больному необходимо исследовать мочу на белок Бенс-Джонса.

Ренальная протеинурия по механизму возникновения может быть клубочковой и канальцевой.

Клубочковая протеинурия наблюдается при большинстве заболеваний почек — гломерулонефритах (первичных и при системных заболеваниях), амилоидозе почек, диабетическом гломерулосклерозе, а также при гипертонической болезни, «застойной» почке.

Канальцевая протеинурия наблюдается при интерстициальном нефрите, пиелонефрите, врожденных тубулопатиях (синдром Фанкони) и других заболеваниях почек с преимущественным поражением канальцев.

Клубочковая и канальцевая протеинурия дифференцируются наличием α1-микроглобулина и количественным сравнением уровня альбумина и β2-микроглобулина в моче, которое в норме составляет от 50:1 до 200:1. Соотношение альбумина и β2-микроглобулина — 10:1, и α1-микроглобулин указывают на канальцевую протеинурию. При клубочковой протеинурии такое соотношение будет превышать 1000:1.

Постренальная протеинурия имеет внепочечное происхождение, развивается при наличии бактериального воспалительного процесса в мочевыделительной системе (пиелонефриты) из-за увеличения экссудации протеинов плазмы в мочу.

По составу выделяют селективную и неселективную протеинурии.

Селективная протеинурия отличается выделением белка с низкой молекулярной массой, в основном альбумина. Прогностически она считается более благоприятной, чем неселективная.

При неселективной протеинурии белок выделяется со средней и высокой молекулярной массой (α2-макроглобулины, β-липопротеиды, γ-глобулины). Широкий белковый спектр неселективной протеинурии свидетельствует о тяжелом поражении почек, характерен для постренальной протеинурии.

По степени выраженности (величине) выделяют микроальбуминурию, низкую, умеренную, высокую (нефротическую) протеинурию.

Микроальбуминурия — выделение с мочой минимального, лишь слегка превышающего физиологическую норму, альбумина (от 30 до 300–500 мг/сутки). Микроальбуминурия является первым ранним симптомом диабетической нефропатии, поражения почек при артериальной гипертензии, отторжения почечного трансплантата. Поэтому категориям пациентов с такими показателями необходимо назначать исследование суточной мочи на микроальбуминурию при отсутствии изменений в общем анализе мочи.

Низкая (до 1 г/сутки) и умеренная (от 1 до 3 г/сутки) отмечаются при различных заболеваниях почек и мочевыводящих путей (гломерулонефрит, пиелонефрит, нефролитиаз, опухоли почек, туберкулез и др.). Величина протеинурии зависит от степени повреждения почек и от выраженности воспалительного процесса в мочевыводящих путях.

При высокой (нефротической) протеинурии потеря белка составляет более 3,5 г/сутки. Наличие высокой протеинурии в сочетании гипоальбуминемией и является признаком нефротического синдрома.

Следует помнить, что концентрация белка в разовых порциях мочи в течение суток различается. Для более точного представления о степени выраженности протеинурии исследуют суточную мочу (суточная протеинурия).

Источник

Протеинурия

Что такое протеинурия?

Протеинурия — это широкий термин, используемый для описания белка в моче. Это общий термин, обозначающий присутствие в моче белков, включая альбумина, глобулина, белка Бенса-Джонса и мукопротеина. Почти половина белка, теряемого с нормальной мочой, происходит из дистальных канальцев, известных как гликопротеин Тамма-Хорсфалла (ГТХ). Стойкая протеинурия является маркером поражения почек. Она также помогает с диагностикой, прогнозом и терапией.

Основная причина протеинурии — нарушение работы почечного фильтра. Помимо связи с ранним заболеванием почек, он также наблюдается при доброкачественных заболеваниях. Протеинурия теперь также используется вместе с оценкой скорости клубочковой фильтрации (рСКФ) при классификации хронической болезни почек (ХБП). Протеинурия может служить индикатором раннего заболевания почек. Она свидетельствует о повышенном риске повреждения почек вследствие гипертонии и сердечно-сосудистых заболеваний. Степень протеинурии коррелирует с прогрессированием заболевания.

Признаки и симптомы

Часто симптомы, связанные с протеинурией, отсутствуют, особенно в легких случаях. Лабораторные исследования — единственный способ узнать наверняка, есть ли у человека белок в моче.

При увеличении количества белка в моче могут появиться следующие признаки и симптомы:

Также могут быть симптомы, связанные с состоянием или заболеванием, вызывающим протеинурию.

Причины и факторы риска

Протеинурию можно разделить на преходящую (транзиторную) и стойкую.

Транзиторная протеинурия

Стойкая протеинурия

Первичное заболевание почек:

Вторичное заболевание почек:

Доброкачественные причины протеинурии

В противном случае доброкачественные причины протеинурии не увеличивают заболеваемость или смертность. Эти условия очень изменчивы и обычно обратимы, если обратить внимание на провоцирующий фактор. Протеинурия не является частью нормального старения.

Эпидемиология

В общей популяции распространенность протеинурии составляет от 8% до 33%. Этот широкий диапазон обусловлен разнообразием методов, используемых для определения протеинурии. Из-за высокой распространенности в Японии существует программа скрининга протеинурии. Одной из основных причин почечной недостаточности и вытекающей из нее протеинурии является растущая распространенность сахарного диабета 2 типа. Сообщается, что распространенность стойкой протеинурии у больных составляет 15,3 на 1000 человеко-лет. Менее 2% пациентов с положительным результатом анализа мочи имеют серьезную этиологию или инфекцию мочевыводящих путей.

Патофизиология

Протеинурия возникает в результате трех различных процессов, в том числе:

— Гломерулярная дисфункция.

Это наиболее частая причина протеинурии. Дисфункция клубочков изменяет проницаемость базальной мембраны клубочков, что приводит к альбуминурии и иммуноглобинурии. Гломерулярная дисфункция вызывает экскрецию белка с мочой более 2 г/24 часа.

Барьер клубочковой фильтрации представляет собой трехслойную мембранную структуру со следующими слоями (от внутреннего к внешнему):

Базальная мембрана стенки капилляров клубочков отвечает за ограничение фильтрации белка из-за присутствия коллагена IV типа. Это ограничение фильтрации зависит от веса и размера. В результате более крупные и тяжелые белки, такие как альбумин (молекулярная масса 69000 D), не обнаруживаются в моче при нормальных обстоятельствах. Помимо барьера размера и веса, отрицательный заряд на стенке капилляров клубочков препятствует прохождению белков с отрицательным зарядом, таких как альбумин.

Гломерулярная протеинурия является результатом повреждения барьера клубочковой фильтрации или повышенного гидростатического давления. Дисфункция зарядового барьера, состоящего из коллагена и ламинина, приводит к потере отрицательного заряда, что проявляется в появлении отрицательно заряженных белков в моче. В дополнение ко всему этому рост мезангиальных клеток в клубочках, образование внеклеточного матрикса и инфильтрация воспалительными клетками также могут приводить к протеинурии. Подоциты являются важным барьером для протеинурии, а молекулярная дисфункция нефрина и подоцина на уровне подоцитов может привести к развитию протеинурии. Транзиторный рецепторный потенциальный канал (ТРПК/TRPC) — это белок, участвующий в притоке кальция, и было показано, что он связан с повреждением подоцитов посредством NFAT-опосредованного сигнального пути. Почки также производят мембранный белок, известный как Клото. В недавнем исследовании было показано, что Клото подавляет TRPC и, следовательно, может иметь терапевтическое преимущество при протеинурии в будущем

Причины гломерулярной дисфункции включают:

Хроническая протеинурическая гломерулопатия определяется как длительная или постоянная потеря селективности фильтрации белка клубочком.

— Тубулоинтерстициальная дисфункция.

Она происходит из-за дисфункции проксимальных канальцев, приводящей к нарушению поглощения фильтрованных белков. Тубулоинтерстициальная дисфункция обычно приводит к менее тяжелой протеинурии по сравнению с гломерулярной дисфункцией, при 24-часовом уровне белка в моче менее 2 г.

Более мелкие и положительно заряженные белки, которые обычно фильтруются через капилляр клубочков, отсутствуют в моче из-за почти полной реабсорбции эпителиальными клетками канальцев. Большая часть реабсорбции белка происходит в проксимальных извитых канальцах. Эта реабсорбция в проксимальных извитых канальцах имеет транспортный максимум, достижение которого может привести к протеинурии.

Причины тубулярной дисфункции включают:

— Протеинурия «переполнения»​.

Повышенное производство белков может привести к насыщению реабсорбционных каналов в проксимальных извитых канальцах, что приводит к протеинурии.

Причины протеинурии переполнения включают:

Диагностика

В большинстве поликлиник и амбулаторий для полуколичественного определения белка в моче применяют диагностические полоски. Если моча не содержит белка, тестовая зона полоски сохраняет желтую окраску. Растворимые белки мочи взаимодействуют с красителем и буферными веществами, при этом тестовая зона окрашивается в зеленый цвет. При исследовании щелочной мочи (рН >7,5) ложноположительные результаты получают в следующих случаях: при погружении полоски в исследуемую мочу на длительное время; при анализе концентрированной мочи; при макрогематурии; при наличии в моче пенициллина, сульфаниламидов или толбутамида; при контаминации мочи гноем, спермой или влагалищным отделяемым. Ложноотрицательные результаты получают при анализе разбавленной мочи (относительная плотность менее 1,015) и в тех случаях, когда в состав белков мочи не входит альбумин, или когда белки мочи имеют небольшую молекулярную массу.

При уровне белка в моче ниже 100 мг/л реакция считается отрицательной. Если в моче определяются «следы» белка, концентрация белка варьирует от 100 до 200 мг/л. Затем результаты выражают в крестах от 1+ до 4+, в частности 1+ (300 мг/л), 2+ (1 000 мг/л), 3+ (3 000 мг/л), 4+ (10 000 мг/л). Эта реакция в большей мере чувствительна по отношению к альбумину и в меньшей мере — к глобулинам или глобулиновым фрагментам (тяжелым или легким цепям иммуноглобулинов, а также белкам Бенс‑Джонса).

Диагностические полоски и качественные методы с использование сульфосалициловой кислоты позволяют лишь ориентировочно определить концентрацию белка в моче; результаты зависят от количества выделенной мочи. Поэтому между результатами, которые получают указанным методом, и точными количественными методами выявлена слабая корреляция.

У большинства пациентов с постоянной протеинурией определяют количество белка в суточной моче. Утром пациент опорожняет мочевой пузырь; эту пробу мочи для анализа не используют. Затем собирают все порции мочи, включая первую порцию мочи, которая выделяется на следующее утро (после сна). В собранной моче определяют содержание белка, а также креатинина, чтобы оценить правильность сбора образца. Количество выделяемого креатинина зависит от мышечной массы, и концентрация этого вещества остается постоянной в течение суток. У молодых мужчин и пациентов среднего возраста креатинин выделяется в количестве от 16 до 26 мг/кг/сут, у женщин эта величина составляет 12–24 мг/кг/сут. У истощенных пациентов и пожилых креатинин выделяется в меньшем количестве.

Наряду с исследованием суточной мочи иногда определяют отношение «белок/креатинин» в произвольно собранном образце мочи; пациент находится на обычном режиме. Корреляция между отношением «белок/креатинин» и количеством белка в суточной моче установлена при нескольких заболеваниях, включая сахарный диабет, преэклампсию и ревматические заболевания. Отношение «белок/креатинин» — более точный лабораторный показатель, чем количество белка в суточной моче. К счастью, отношение «белок/креатинин» примерно соответствует числу грамм белка, выделяемого с мочой за сутки. Таким образом, отношение менее 0,2 соответствует 0,2 г белка/сут и считается нормальной величиной, отношение 3,5 соответствует 3,5 г белка/сут и рассматривается как признак протеинурии, степень которой соответствует протеинурии у пациентов с нефротическим синдромом (протеинурии тяжелой степени).

Лечение

Лечение протеинурии в основном направлено на устранение конкретной основной причины. Кроме того, большинство методов лечения направлено на снижение степени протеинурии, особенно альбуминурии. К ним относятся препараты, действующие на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему. Руководство 2013 г. по улучшению глобальных результатов лечения болезней почек настоятельно рекомендует использовать ингибитор АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА) у взрослых с постоянной протеинурией более 300 мг/24 часа.

Данные, полученные в результате множественных испытаний эффективности, показали эффективность ингибиторов АПФ в снижении протеинурии у пациентов с диабетом, а также без диабета. В дополнение к их влиянию на протеинурию, они были эффективны в снижении риска прогрессирования почечной недостаточности и, следовательно, необходимости в заместительной почечной терапии.

Исследование показало, что эффективность ингибиторов АПФ в остановке прогрессирования протеинурии выше у пациентов с более высоким уровнем протеинурии по сравнению с пациентами с меньшим количеством белка в моче. Начало терапии ингибиторами АПФ требует тщательной проверки уровня креатинина и калия. Текущие данные не показывают какой-либо значительной разницы между эффективностью и профилем побочных эффектов как ингибиторов АПФ, так и БРА. Следовательно, при принятии решения следует руководствоваться индивидуальной реакцией пациента, а также опытом врача.

Антагонисты альдостерона также показали преимущество своей эффективности при протеинурии.

Комбинированная терапия ингибиторами АПФ с БРА и прямыми ингибиторами ренина была опробована в нескольких исследованиях, которые показали повышенный риск побочных эффектов, включая гиперкалиемию, гипотензию, почечную недостаточность, обмороки. Данных исследователей недостаточно, чтобы рекомендовать комбинацию АПФ и БРА для предотвращения любого прогрессирования почечной недостаточности.

Комбинированная терапия ингибиторов АПФ с антагонистами альдостерона связана с повышенным риском гиперкалиемии и гинекомастии. Однако эта комбинация показала значительные преимущества в отношении смертности у пациентов с сердечной недостаточностью.

Прогноз

Исследования показали, что раннее распознавание и лечение играют ключевую роль в прогнозе пациентов с протеинурией. Протеинурия используется для оценки прогноза многих заболеваний. При IgA-нефропатии (болезнь Берже) состояние связано с худшим исходом для пациента.

Точно так же у пациентов с хроническим заболеванием почек более высокая протеинурия коррелирует с плохим прогнозом. При идиопатической мембранозной нефропатии наличие протеинурии также отражает плохой прогноз. Протеинурия после трансплантации почки связана с более высокой смертностью и снижением выживаемости трансплантата. У пациента с преэклампсией протеинурия отражает худшие исходы как для матери, так и для новорожденного.

Осложнения

Протеинурия связана со значительными осложнениями, включая повышенный риск:

Исследования показали, что микроальбуминурия увеличивает риск ишемической болезни сердца на 50%, тогда как риск цереброваскулярных заболеваний увеличивается на 70%. Макроальбуминурия связана с удвоением риска обоих.

Источник

Читайте также:  К каждому термину подберите соответствующее определение признак ген