Перфорация желудка
Перфорация желудка – образование сквозного отверстия в стенке желудка, сопровождающееся попаданием его содержимого в свободную брюшную полость. Критериями прободения стенки желудка являются острая боль в животе, перитонеальные симптомы, явления шока. В диагностике решающее значение имеют эзофагогастродуоденоскопия, УЗИ и обзорная рентгенография органов брюшной полости, диагностическая лапароскопия. Лечение только хирургическое; может осуществляться как открытым, так и лапароскопическим методом. Если во время операции не производится ваготомия, пациент в дальнейшем нуждается в длительном медикаментозном лечении.
МКБ-10
Общие сведения
Перфорация желудка является частым осложнением язвенной болезни, шоковых состояний, злоупотребления алкоголем и приемом некоторых лекарственных средств. Частота прободения желудка составляет примерно 1 случай на 5000 взрослого населения. Данное осложнение развивается у каждого десятого пациента с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, а среди всех осложнений язвенной болезни составляет не менее 15%.
Причины
Перфорация желудка может произойти на фоне обострения язвенной болезни, приема алкоголя, лечения некоторыми медикаментами, переедания, физического и морального перенапряжения. У пожилых пациентов язвенный анамнез может отсутствовать, так как для них характерна стертая картина заболевания. Для формирования сквозного отверстия в стенке желудка имеет значение разрушение всех ее слоев соляной кислотой, повышение давления в полости желудка. Наиболее вероятные причины:
Хроническая перфоративная язва также является одним из этапов прогрессирования язвенной болезни желудка. Формируется она при отсутствии лечения острой язвы.
Классификация
По локализации перфорация желудка может произойти по передней или задней стенке, большой либо малой кривизне желудка. По течению выделяют:
Симптомы перфорации желудка
В течении перфорации желудка выделяют три стадии: шока, ложного благополучия и перитонита. Стадия шока начинается в момент свершения перфорации и попадания содержимого желудка на листки брюшины. Пациент ощущает острую невыносимую боль, возникшую в верхних этажах брюшной полости и быстро распространившуюся на весь живот. Некоторые пациенты становятся возбужденными, кричат и мечутся. Тяжесть общего состояния быстро нарастает: кожные покровы становятся бледными и влажными, пульс замедляется, артериальное давление снижается. Передняя брюшная стенка значительно напряжена, больной занимает вынужденное положение с прижатыми к животу коленями, на боку.
Через некоторое время (около семи часов) боль начинает ослабевать, а иногда и совсем исчезает. Живот становится не таким напряженным, постепенно усиливается его вздутие. Кишечные шумы при аускультации исчезают («немой» живот). Начинает нарастать тахикардия, может возникнуть аритмия; сохраняется артериальная гипотензия. Период ложного благополучия может длиться до двенадцати часов.
В течение двух предыдущих стадий у пациента постепенно формируется перитонит. Тяжесть состояния снова начинает усугубляться: больной заторможен, кожные покровы землисто-серые, покрыты липким потом. Передняя брюшная стенка напряжена. Значительно снижается количество вырабатываемой мочи, вплоть до полной анурии.
При развитии атипичной формы заболевания возможна перфорация желудка в забрюшинную клетчатку, также отверстие может быть прикрыто окружающими органами, пищей в полости желудка; возможно отграничение процесса при наличии большого количества спаек. Прикрытие перфорации может быть кратковременным, длительным и постоянным. Такие формы перфорации желудка могут протекать намного легче, возможно даже самостоятельное излечение. Кроме перитонита, осложнять течение перфорации желудка могут сепсис, шок, гиповолемия.
Диагностика
Ведущую роль в постановке диагноза перфорации желудка играет правильно и точно собранный анамнез. Консультация гастроэнтеролога и врача-эндоскописта нужна всем пациентам с подозрением на это грозное состояние, особенно при возможном наличии прикрытой перфорации желудка. Лабораторные анализы не дают достоверной информации для установления диагноза, однако их проведение необходимо как часть подготовки к оперативному вмешательству. Основными методами выявления перфорации желудка являются:
Перфорация желудка входит в понятие «острого живота», поэтому ее следует дифференцировать с острым аппендицитом и холециститом, панкреатитом, почечной и печеночной коликой, распадом опухоли, тромбозом мезентериальных вен, разрывом аневризмы брюшной аорты, инфарктом миокарда, пневмонией, осложненной пневмотораксом либо плевритом.
Лечение перфорации желудка
Пациент нуждается в ургентной госпитализации в отделение интенсивной терапии. На сегодняшний день радикальные резекции желудка при его перфорации практически никогда не проводятся. В зависимости от клинической ситуации возможно использование различных методик ушивания перфорации желудка.
Простое ушивание язвы желудка проводится молодым пациентам без язвенного анамнеза, пожилым больным с высоким риском оперативного и анестезиологического пособия, при наличии разлитого перитонита. При отсутствии перитонита данная операция дополняется селективной проксимальной ваготомией, что позволяет избежать длительного лечения в отделении гастроэнтерологии в последующем.
При наличии язвы в пилорическом отделе желудка, сильном кровотечении, пенетрации язвы, стенозе выходного тракта желудка, а также ослабленным пациентам с высоким риском оперативного вмешательства производится иссечение язвенного дефекта, стволовая ваготомия и пилоропластика. Если у больного имеется сочетанная форма язвенной болезни, либо в анамнезе есть указания на повторную перфорацию желудка, данное оперативное вмешательство дополняется гемигастрэктомией.
Хорошие результаты наблюдаются на фоне эндоскопического и лапароскопического лечения. Дополнить оперативное лечение перфорации желудка могут эндоскопическое лечение язвы желудка, эндоскопическая ваготомия. Если требуется снизить риск хирургического вмешательства и летальности в послеоперационном периоде, возможно проведение лапароскопической тампонады перфорации желудка участком сальника, передней серомиотомии, дистальной резекции желудка. Подобные оперативные вмешательства лучше переносятся пациентами, обеспечивают более быстрое выздоровление.
После проведения оперативного лечения обязательным условием для выздоровления является консервативная эрадикация инфекционного агента (Н.pylori), отмена нестероидных противовоспалительных препаратов (если их назначение привело к формированию язвы желудка) или замена их на ингибиторы циклооксигеназы-2.
Прогноз и профилактика
Прогноз при перфорации желудка очень серьезный, так как несвоевременная диагностика этого состояния может приводить к смерти пациента. Среди молодых людей смертность составляет от 1 до 5% (в зависимости от клинической ситуации, времени обращения за медицинской помощью и многих других факторов), у пожилых пациентов этот показатель возрастает в несколько раз. Профилактика перфорации желудка вторична – необходимо вовремя диагностировать и лечить заболевания, которые могли привести к этому состоянию.
Источник
Рентген признаки перфорации желудка
Основной этиологический фактор возникновения как язвы желудка, так и язвы двенадцатиперстной кишки (ДНК) — Н.pylori. По данным различных исследований, частота встречаемости гастритов, ассоциированных с Н. pylori, составляет 60-80% случаев у пациентов с язвой желудка и 95-100% у пациентов с язвой ДНК (Levine, 2008а). К другим возможным причинам относят применение НПВС и глюкокортикоидов, табакокурение, употребление алкоголя и кофе, стресс, дуоденогастральный рефлюкс желчи, замедленное опорожнение желудка. Синдром Золлингера-Эллисона также служит одной из причин возникновения язвы желудка. Выделяют несколько характерных признаков язвы желудка, выявляемых при рентгенографии с контрастированием (Levine, 2008а):
— круглое или овальное скопление бария по малой кривизне или на задней стенке антрального отдела или тела желудка, которое на снимках в боковой проекции может выступать за пределы контура прилежащей стенки желудка;
— желудочные поля, измененные и расширенные в области язвы из-за отека и воспаления прилежащей слизистой оболочки;
— ровные симметричные радиальные складки, сходящиеся к границам язвенного кратера вследствие ретракции стенки желудка, прилежащей к язве;
— тонкая, едва различимая рентгенопрозрачная линия (линия Хемптона), отражающая сокращение слизистой оболочки, окружающей устье язвенного кратера, которая отделяет барий в язвенном кратере от бария в просвете желудка;
— широкая рентгенопрозрачная полоса (воротник язвы), отражающая более выраженные отечные изменения слизистой оболочки вокруг язвы;
— язвенный вал, отражающий значительный отек и воспаление слизистой оболочки, окружающей язву, который выглядит в виде двухдолевого гемисферического образования с ровными контурами, выступающего в просвет с двух сторон от язвы. Иногда из-за связанной с язвой ретракции противоположной стенки появляется вырезка большой кривизны. Линейный кратер может отражать язву желудка в стадии заживления.
Несмотря на то что в прошлом все язвы большой кривизны относили к злокачественным, в дистальной части большой кривизны могут развиваться доброкачественные язвы при приеме НПВС (Levine, 2008а). Любые язвы проксимального отдела большой кривизны необходимо считать злокачественными до тех пор, пока не будет доказана их доброкачественная природа. По сравнению с язвами малой кривизны язвы большой кривизны имеют тенденцию к внутрипросветной локализации. Это связано с утолщением и неровностью складок, возникающих из-за выраженного отека и воспаления, а также с циркулярным мышечным спазмом и/или ретракцией прилежащей стенки желудка (Levine, 2008а). Множественные язвы, вероятно, вызваны приемом аспирина или других НПВС. Крупные язвы чаще локализуются в проксимальных отделах желудка (Levine, 2008а).
При гигантских язвах (более 3 см) высок риск осложнений, таких как кровотечение или перфорация (Levine, 2008а). Наиболее важно провести дифференциальную диагностику между изъязвленным раком желудка и доброкачественной язвой. При рентгенографии с использованием бария могут быть четко выявлены признаки злокачественности, например неравномерный масс-эффект, бугристость, ригидность, деструкция слизистой оболочки, булавовидные, сливающиеся или обрывающиеся радиальные складки. Злокачественные язвы в боковых проекциях не выступают за пределы стенки желудка (Levine, 2008а). Иногда рентгенологические проявления при изъязвленных подслизистых опухолях, например при гастроинтестинальной стромальной опухоли, напоминают таковые при доброкачественных язвах (Levine, 2008а). При выявлении множественных язв необходимо заподозрить синдром Золлингера-Эллисона, цитомегаловирусную инфекцию, прием едких веществ, лимфому и другие гранулематозные заболевания (болезнь Крона, туберкулез, саркоидоз, сифилис). В последнее время широкое распространение получил метод МСКТ, позволяющий получать мультипланарное изображение высокого разрешения, а также осуществлять ВГ для детальной оценки строения желудка (Chen et al., 2009). При КТ язву желудка визуализируют в виде неинтрамурального фокального утолщения стенки с гиперемией слизистой оболочки и центральным дефектом (Urban and Fishman, 2000).
Однако фокальное гиперденсивное утолщение слизистой оболочки до толщины 1 см и более позволяет предположить наличие злокачественного процесса (Insko et al., 2003). ВГ — новая неинвазивная техника, позволяющая получить высококачественное трехмерное изображение даже небольших изменений слизистой оболочки желудка. Для проведения ВГ необходимо выполнить МСКТ с использованием воздуха в качестве перорального контраста (Chen et al., 2009). Информативность ВГ и эндоскопии в дифференциальной диагностике злокачественных и доброкачественных язв желудка приблизительно одинакова (Chen et al., 2009). Однако при ВГ невозможно визуализировать цвета, что затрудняет выявление плоских поражений или небольших изменений основания язвы. Кроме того, при ВГ невозможно избежать радиационного облучения и выполнить биопсию для гистологической верификации диагноза. Для оценки осложнения язвы — пенетрации — МСКТ служит наиболее информативным и специфичным методом (Horton и Fishman, 2003; Urban и Fishman, 2000). К основным осложнениям язвы желудка относят желудочно-кишечные кровотечения, обструкцию и перфорацию. В случае активного кровотечения при КТ может быть выявлено проникновение внутривенного контрастного вещества через место кровотечения (Urban и Fishman, 2000). Отек, спазм, рубцевание или фиброз, возникающие при язвах дистальной части антрального отдела, пилорического канала или ДПК, могут приводить к обструкции. У пациентов с выраженной обструкцией выходного отверстия желудка при КТ можно выявить расширенный желудок, содержащий пищу.
Также КТ информативна в распознавании субклинической перфорации, хотя выявление конкретного места перфорации часто вызывает затруднения (Horton и Fishman, 2003; Urban и Fishman, 2000). Перфорация проявляется нарушением целостности гиперденсивной стенки желудка, а также воспалительными изменениями и появлением пузырьков воздуха вне просвета желудка в непосредственной близости от места перфорации (Horton и Fishman, 2003; Urban и Fishman, 2000). Перфорации пенетрирующихязв передней стенки желудка или ДПК могут происходить непосредственно в брюшинную полость, вызывая острый перитонит со свободным выходом желудочного или дуоденального содержимого. При КТ с использованием водорастворимого перорального контрастного вещества можно выявить проникновение контраста из желудка или ДПК в подпеченочное пространство или в другую область брюшной полости. Реже пенетрирующие язвы задней стенки желудка или ДПК приводят к развитию «отгороженной» (прикрытой), перфорации, возникающей вследствие воспалительной реакции и фиброзной адгезии. У большинства пациентов с прикрытой перфорацией в процесс вовлечена поджелудочная железа. К другим, реже вовлекаемым в патологический процесс образованиям, относят малый сальник, брыжейку поперечной ободочной кишки, печень, селезенку, желчные пути и ободочную кишку. При возникновении свища, ведущего в ободочную кишку или желчные пути, свищевой ход может быть визуализирован при рентгеноконтрастном исследовании (Levine, 2008a).
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 19.5.2019
Источник
Рентген признаки перфорации желудка
а) Терминология:
1. Аббревиатура:
• Перфорация пищевода (ПП)
2. Синонимы:
• Разрыв или рассечение пищевода
3. Определение:
• Полное нарушение целостности стенки пищевода
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Диагноз основывается на своевременном распознавании клинических признаков повреждения пищевода:
— Подтверждается путем эзофагографии с бариевой взвесью или КТ
• Локализация:
о В шейном сегменте пищевода:
— Задняя стенка на уровне перстневидно-глоточной мышцы или в области дивертикула Ценкера
о В грудном сегменте пищевода, в области пищеводно-желудочного перехода или возле него:
— В области анатомических сужений пищевода (аортального и бронхиального)
о В области «доброкачественной» или «злокачественной» стриктуры или над ней
о В области анастомоза при его повреждении или в зоне другого оперативного вмешательства
(Слева) На рентгенограмме пищевода, полученной у мужчины 54 лет, страдающего раком пищевода, после эндоскопической биопсии, определяется протяженная, эксцентрическая стриктура в дистальных отделах пищевода, типичная для раковой опухоли. Определяется утечка контраста на ограниченном участке (перфорация стенки пищевода).
(Справа) На рентгенограмме пищевода у мужчины 67 лет с жалобами на боль в груди, возникшую после операции по поводу эпифренальногодивертикула, визуализируется скопление контрастного вещества на ограниченном участке, линейной формы, не пропадающее в течение длительного времени (небольшая утечка). Была назначена антибиотикотерапия, другого лечения не потребовалось.
(Слева) На рентгенограмме пищевода, полученной у пациента с жалобами на боль в шее и грудной клетке, возникшей после введения зонда для энтерального питания, визуализируется газ и водорастворимый контраст в средостении позади пищевода. Выход контрастного вещества и газа за пределы просвета пищевода произошел в результате повреждения дивертикула Ценкера зондом. «Полоска» контрастного вещества распространяется параллельно задней стенке пищевода в проксимальных отделах.
(Справа) На аксиальной нативной КТ у этого же пациента определяется подкожная эмфизема, а также включения газа и контрастного вещества в мягких тканях превертебральной области.
4. КТ при перфорации пищевода:
• Оптимальный метод исследования для выявления внепросветных включений газа и жидкости
• Свободный газ вне просвета пищевода выявляется в 92% случаев
• Во многих случаях также выявляются включения контрастного вещества, принятого перорально, вне просвета пищевода
• Скопления жидкости в средостении (около пищевода,
в плевральной полости, в полости перикарда) в 92% случаев
• Диффузная инфильтрация жировой клетчатки средостения (медиастинит)
• Пищеводно-плевральный свищ
(Слева) На рентгенограмме пищевода у мужчины 58 лет с жалобами на боль в груди после эндоскопического удаления куска пищи, вызвавшего обструкцию пищевода, определяется перфорация в дистальных отделах с утечкой контрастного вещества и газа в верхние отделы живота и в средостение, с наличием свободного газа под диафрагмой.
(Справа) На аксиальной нативной КТ у этого же пациента определяется свободный газ в полости брюшины, а также включения газа вдоль стенки пищевода и проксимальных отделов желудка. Лучевые данные идентичны таковым при синдроме Бурхаве.
в) Дифференциальная диагностика перфорации пищевода:
1. Дивертикул пищевода:
• Выстланный слизистой оболочкой «мешок», для которого характерна изменчивость формы
• Не определяется свободный газ в средостении или признаки воспаления
2. Эзофагит, в т. ч. рефлюксный:
• Воспалительные изменения слизистой оболочки
• В результате рефлюкса, инфекционных причин, проглатывания едких веществ и т. д.
4. Послеоперационные изменения пищевода:
• Анатомические изменения после эзофагэктомии могут быть интерпретированы неправильно:
о Нерегулярный контур зоны анастомоза
• Внутристеночные линейные скопления (контраста) часто обнаруживаются на рентгенограммах после миотомии по Геллеру
5. Трахеобронхиальная аспирация:
• Контрастное вещество обнаруживается в трахее или бронхах
• Необходимо различать попадание контраста в трахею или бронхи через свищевой ход между пищеводом и воздухоносными путями и аспирацию контрастного вещества
о Рентгеноскопия шеи в боковой проекции при проглатывании бариевой взвеси позволяет выявить факт аспирации контраста
д) Клинические особенности:
1. Проявления перфорации пищевода:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Перфорация в шейном отделе: остро возникшая дисфагия, боль в шее, повышение температуры тела
о Разрыв грудного отдела пищевода: внезапный приступ мучительной боли за грудиной/в нижних отделах грудной клетки
о Молниеносный сепсис, лихорадка, тахикардия, гипотония, шок
о Дисфагия, повышенное слюноотделение, респираторный дистресс-синдром после эндоскопической процедуры
о Нетипичная боль в грудной клетке, отдающая в плечо или спину, боли в эпигастрии
• Другие признаки/симптомы:
о «Сигнальное» кровотечение из ЖКТ, повреждение сосудов инородным телом
о При попадании пищи, слюны, содержимого желудка в средостение возникает выраженный медиастинит
• Клинические симптомы перфорации пищевода можно спутать с симптомами стенокардии
• В 90% случаев диагноз устанавливается при эзофагографии с контрастом
2. Демография:
• Возраст:
о Чаще всего у новорожденных, детей и пожилых людей
• Эпидемиология:
о Частота перфорации пищевода при фиброскопии все возрастает
3. Течение и прогноз:
• Самый серьезный и наиболее быстро приводящий к летальному исходу вариант перфорации среди всех отделов ЖКТ
• Является состоянием, непосредственно угрожающим жизни со значительным уровнем инвалидизации и высокой летальностью без своевременного осуществления оперативного вмешательства
• Риск перфорации повышен при наличии заболеваний пищевода, дивертикула, при выраженном шейном лордозе, остеофитозе
• При пневматической дилатации пищевода перфорация может произойти немедленно или через несколько дней
• Осложнения: заглоточный абсцесс, сепсис, шок:
о Медиастинит, абсцесс средостения, перикардит, пнвевмоторакс; при повреждении пищевода в грудном отделе-формирование свищевого хода
• Прогноз зависит от причины перфорации, локализации; заболевания пищевода, на фоне которого возникла перфорация
• Прогноз напрямую зависит от времени, прошедшего с момента нарушения целостности стенки пищевода до вмешательства:
о При задержке свыше 24 часов уровень летальности при перфорации в грудном сегменте пищевода достигает 70%
о Без лечения летальность практически 100% (при перфорации в грудном сегменте)
• При перфорации в шейном сегменте пищевода прогноз более благоприятный, чем в грудном:
о В шейном: смертность 15%
о В грудном: смертность 25%
4. Лечение перфорации пищевода:
• Консервативное: введение жидкости парентерально, антибиотики:
о В ограниченном количестве случаев повреждений пищевода консервативная терапия является методом выбора
о При минимальной перфорации в шейном сегменте пищевода
о Реже перфорированный участок в грудном сегменте может спонтанно закрываться без хирургического вмешательства:
— Особенно, если нарушение целостности стенки не сквозное
• Хирургическое лечение:
о При перфорации в шейном сегменте: шейная медиастинотомия, открытое дренирование
о В грудном сегменте: экстренная торакотомия, закрытие дефекта в пищеводе, дренирование средостения
• Стентирование пищевода при нарушении его целостности и формировании свищевых ходов:
о Становится все более распространенным способом лечения
о Однако при установке стента также может потребоваться дренирование средостения и плевральной полости
• Минимально инвазивные методы лечения, например чреспищеводное дренирование абсцесса средостения
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Клинические проявления и лучевые признаки перфорации пищевода могут быть смазанными
о Для установления диагноза необходим тщательный анализ всех имеющихся данных
2. Советы по интерпретации изображений:
• Рентгенография (-скопия) пищевода в различных проекциях
• Эзофагография и КТ являются дополнительными методами диагностики; основываясь только на данных лучевых методов, можно легко пропустить перфорацию
ж) Список использованной литературы:
1. Dent В et al: Minimally invasive endoscopic therapy for the management of Boerhaave’s syndrome. Ann R Coll Surg Engl. 96(3):253-4, 2014
2. Freeman RK et al: Esophageal stent placement for the treatment of spontaneous esophageal perforations. Ann ThoracSurg. 88(1): 194-8, 2009
3. Buecker A et al: Esophageal perforation: comparison of use of aqueous and barium-containing contrast media. Radiology. 202(3):683-6, 1997
4. Hoover EL: The diagnosis and management of esophageal perforations. J Natl MedAssoc. 83(3):246-8, 1991
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 31.1.2020
Источник
Рентген признаки перфорации желудка
а) Определение:
• Травма двенадцатиперстной кишки, приводящая к возникновению гематомы в стенке кишки или ее разрыву
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о КТ: гематома высокой плотности в стенке кишки, пневмоперитонеум:
— Включения жидкости и газа в переднем параренальном пространстве
2. Рентгенография при повреждении желудка и двенадцатиперстной кишки:
• Рентгенография:
о Пневмоперитонеум, внепросветный газ в забрюшинном пространстве
3. Рентгеноскопия:
• Рентгеноскопия верхних отделов ЖКТ:
о Сужение просвета двенадцатиперстной кишки, обусловленное гематомой:
— Экстравазация перорального контраста
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у юноши 16 лет, получившего тупую травму живота, визуализируется образование высокой плотности В в стенке двенадцатиперстной кишки (гематома), которое обусловливает сужение просвета кишки.
(Справа) На другом КТ срезе у этого же пациента также определяется гематома в стенке двенадцатиперстной кишки, распространяющаяся в просвет с его сужением в третьей части, что привело к частичной выходной обструкции желудка; разрешение, однако, произошло через десять дней при использовании консервативного лечения.
4. КТ при повреждении желудка и двенадцатиперстной кишки:
• Без контрастного усиления:
о Гематома высокой плотности в стенке кишки
• С контрастным усилением:
о Гематома в стенке кишки, не накапливающая контраст
о Внепросветный газ и/или жидкость (пероральный контраст)
о Активная экстравазация из гастродуоденальной артерии
о Нарушение целостности стенки двенадцатиперстной кишки
о Помутнение тканей вокруг двенадцатиперстной кишки
5. МРТ при повреждении желудка и двенадцатиперстной кишки:
• Т1 ВИ:
о Гиперинтенсивный сигнал от гематомы в стенке кишки
• Т2 ВИ:
о Гиперинтенсивный сигнал от свободной жидкости и/или гематомы
• Т1 ВИ с контрастным усилением:
о Утолщение стенки двенадцатиперстной кишки; интенсивность сигнала от гематомы не увеличивается
6. УЗИ:
• Эхогенное внтуристеночное образование, представляющее собой гематому
7. Ангиография:
• Кровотечение из гастродуоденальной артерии либо ее ветви
8. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о КТ с контрастным усилением, рентгеноскопия верхних отделов ЖКТ
в) Дифференциальная диагностика повреждения желудка и двенадцатиперстной кишки:
1. Перфоративная язва двенадцатиперстной кишки:
• Пневмоперитонеум, жидкость/газ в переднем параренальном пространстве
• Воспалительные изменения прилежащих к двенадцатиперстной кишке тканей
• Утолщение стенки двенадцатиперстной кишки
2. Ворсинчатая аденома:
• Полиповидное образование слизистой оболочки (3-9 см)
3. Лимфома двенадцатиперстной кишки:
• Крупное подслизистое объемное образование
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о В большинстве случаев причиной является тупая травма живота
о Ятрогенное повреждение (например, перфорация двенадцатиперстной кишки при РХПГ, особенно с выполнением эндоскопической сфинктеротомии/папиллотомии и удалением конкремента)
• Сочетанные патологические изменения:
о Надрыв/разрыв поджелудочной железы (47%), разрыв печени или селезенки
2. Стадирование, градация и классификация:
• Изолированная интрамуральная гематома
• Перфорация двенадцатиперстной кишки
• Повреждение головки поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки
д) Клинические особенности:
1. Проявления повреждения желудка и двенадцатиперстной кишки:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Тошнота, рвота, боль в животе или болезненность
• Клинический профиль:
о Дети, пострадавшие в результате тупой травмы эпигастральной области; взрослые, пострадавшие в результате ДТП
о Пациенты, которым недавно выполнялись эндоскопические процедуры на верхних отделах ЖКТ
3. Течение и прогноз:
• Изолирования гематома; прогноз великолепный даже с использованием консервативной терапии
• При перфорации двенадцатиперстной кишки в комбинации с разрывом головки поджелудочной железы смертность составляет 26%
4. Лечение:
• Варианты, риски, осложнения:
о При изолированной гематоме без перфорации лечение консервативное
о Операция необходима при перфорации двенадцатиперстной кишки и повреждении головки поджелудочной железы
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Перфоративная язва двенадцатиперстной кишки может характеризоваться аналогичными лучевыми проявлениями, однако анамнез и клинические признаки отличаются
2. Советы по интерпретации изображений:
• Эктопический газ/жидкость в параренальном пространстве
ж) Список использованной литературы:
1. Cho HS et al: Multidetector CT findings of bowel transection in blunt abdominal trauma. Korean J Radiol. 14(4):607-15, 2013
2. Singh S et al: Blunt duodenal trauma. J Coll Physicians Surg Pak. 23(5):350-2, 2013
3. Thompson CM et al: Revisiting the pancreaticoduodenectomy for trauma: a single institution’s experience. J Trauma Acute Care Surg. 75(2):225-8, 2013
4. LeBedis CA et al: CT imaging of blunt traumatic bowel and mesenteric injuries. Radiol Clin North Am. 50(1):123-36, 2012
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 6.2.2020
Источник
