Рентген признаки перфоративной язвы
Основной этиологический фактор возникновения как язвы желудка, так и язвы двенадцатиперстной кишки (ДНК) — Н.pylori. По данным различных исследований, частота встречаемости гастритов, ассоциированных с Н. pylori, составляет 60-80% случаев у пациентов с язвой желудка и 95-100% у пациентов с язвой ДНК (Levine, 2008а). К другим возможным причинам относят применение НПВС и глюкокортикоидов, табакокурение, употребление алкоголя и кофе, стресс, дуоденогастральный рефлюкс желчи, замедленное опорожнение желудка. Синдром Золлингера-Эллисона также служит одной из причин возникновения язвы желудка. Выделяют несколько характерных признаков язвы желудка, выявляемых при рентгенографии с контрастированием (Levine, 2008а):
— круглое или овальное скопление бария по малой кривизне или на задней стенке антрального отдела или тела желудка, которое на снимках в боковой проекции может выступать за пределы контура прилежащей стенки желудка;
— желудочные поля, измененные и расширенные в области язвы из-за отека и воспаления прилежащей слизистой оболочки;
— ровные симметричные радиальные складки, сходящиеся к границам язвенного кратера вследствие ретракции стенки желудка, прилежащей к язве;
— тонкая, едва различимая рентгенопрозрачная линия (линия Хемптона), отражающая сокращение слизистой оболочки, окружающей устье язвенного кратера, которая отделяет барий в язвенном кратере от бария в просвете желудка;
— широкая рентгенопрозрачная полоса (воротник язвы), отражающая более выраженные отечные изменения слизистой оболочки вокруг язвы;
— язвенный вал, отражающий значительный отек и воспаление слизистой оболочки, окружающей язву, который выглядит в виде двухдолевого гемисферического образования с ровными контурами, выступающего в просвет с двух сторон от язвы. Иногда из-за связанной с язвой ретракции противоположной стенки появляется вырезка большой кривизны. Линейный кратер может отражать язву желудка в стадии заживления.
Несмотря на то что в прошлом все язвы большой кривизны относили к злокачественным, в дистальной части большой кривизны могут развиваться доброкачественные язвы при приеме НПВС (Levine, 2008а). Любые язвы проксимального отдела большой кривизны необходимо считать злокачественными до тех пор, пока не будет доказана их доброкачественная природа. По сравнению с язвами малой кривизны язвы большой кривизны имеют тенденцию к внутрипросветной локализации. Это связано с утолщением и неровностью складок, возникающих из-за выраженного отека и воспаления, а также с циркулярным мышечным спазмом и/или ретракцией прилежащей стенки желудка (Levine, 2008а). Множественные язвы, вероятно, вызваны приемом аспирина или других НПВС. Крупные язвы чаще локализуются в проксимальных отделах желудка (Levine, 2008а).
При гигантских язвах (более 3 см) высок риск осложнений, таких как кровотечение или перфорация (Levine, 2008а). Наиболее важно провести дифференциальную диагностику между изъязвленным раком желудка и доброкачественной язвой. При рентгенографии с использованием бария могут быть четко выявлены признаки злокачественности, например неравномерный масс-эффект, бугристость, ригидность, деструкция слизистой оболочки, булавовидные, сливающиеся или обрывающиеся радиальные складки. Злокачественные язвы в боковых проекциях не выступают за пределы стенки желудка (Levine, 2008а). Иногда рентгенологические проявления при изъязвленных подслизистых опухолях, например при гастроинтестинальной стромальной опухоли, напоминают таковые при доброкачественных язвах (Levine, 2008а). При выявлении множественных язв необходимо заподозрить синдром Золлингера-Эллисона, цитомегаловирусную инфекцию, прием едких веществ, лимфому и другие гранулематозные заболевания (болезнь Крона, туберкулез, саркоидоз, сифилис). В последнее время широкое распространение получил метод МСКТ, позволяющий получать мультипланарное изображение высокого разрешения, а также осуществлять ВГ для детальной оценки строения желудка (Chen et al., 2009). При КТ язву желудка визуализируют в виде неинтрамурального фокального утолщения стенки с гиперемией слизистой оболочки и центральным дефектом (Urban and Fishman, 2000).
Однако фокальное гиперденсивное утолщение слизистой оболочки до толщины 1 см и более позволяет предположить наличие злокачественного процесса (Insko et al., 2003). ВГ — новая неинвазивная техника, позволяющая получить высококачественное трехмерное изображение даже небольших изменений слизистой оболочки желудка. Для проведения ВГ необходимо выполнить МСКТ с использованием воздуха в качестве перорального контраста (Chen et al., 2009). Информативность ВГ и эндоскопии в дифференциальной диагностике злокачественных и доброкачественных язв желудка приблизительно одинакова (Chen et al., 2009). Однако при ВГ невозможно визуализировать цвета, что затрудняет выявление плоских поражений или небольших изменений основания язвы. Кроме того, при ВГ невозможно избежать радиационного облучения и выполнить биопсию для гистологической верификации диагноза. Для оценки осложнения язвы — пенетрации — МСКТ служит наиболее информативным и специфичным методом (Horton и Fishman, 2003; Urban и Fishman, 2000). К основным осложнениям язвы желудка относят желудочно-кишечные кровотечения, обструкцию и перфорацию. В случае активного кровотечения при КТ может быть выявлено проникновение внутривенного контрастного вещества через место кровотечения (Urban и Fishman, 2000). Отек, спазм, рубцевание или фиброз, возникающие при язвах дистальной части антрального отдела, пилорического канала или ДПК, могут приводить к обструкции. У пациентов с выраженной обструкцией выходного отверстия желудка при КТ можно выявить расширенный желудок, содержащий пищу.
Также КТ информативна в распознавании субклинической перфорации, хотя выявление конкретного места перфорации часто вызывает затруднения (Horton и Fishman, 2003; Urban и Fishman, 2000). Перфорация проявляется нарушением целостности гиперденсивной стенки желудка, а также воспалительными изменениями и появлением пузырьков воздуха вне просвета желудка в непосредственной близости от места перфорации (Horton и Fishman, 2003; Urban и Fishman, 2000). Перфорации пенетрирующихязв передней стенки желудка или ДПК могут происходить непосредственно в брюшинную полость, вызывая острый перитонит со свободным выходом желудочного или дуоденального содержимого. При КТ с использованием водорастворимого перорального контрастного вещества можно выявить проникновение контраста из желудка или ДПК в подпеченочное пространство или в другую область брюшной полости. Реже пенетрирующие язвы задней стенки желудка или ДПК приводят к развитию «отгороженной» (прикрытой), перфорации, возникающей вследствие воспалительной реакции и фиброзной адгезии. У большинства пациентов с прикрытой перфорацией в процесс вовлечена поджелудочная железа. К другим, реже вовлекаемым в патологический процесс образованиям, относят малый сальник, брыжейку поперечной ободочной кишки, печень, селезенку, желчные пути и ободочную кишку. При возникновении свища, ведущего в ободочную кишку или желчные пути, свищевой ход может быть визуализирован при рентгеноконтрастном исследовании (Levine, 2008a).
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 19.5.2019
Источник
Рентген признаки перфоративной язвы
а) Терминология:
1. Аббревиатура:
• Язва желудка (ЯЖ)
2. Определения:
• Воспалительная эрозия слизистой оболочки желудка, которая может распространяться на подслизистую основу или глубже
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о «Ниша» с четкими краями, заполненная бариевой взвесью, с наличием конвергенции складок к центру язвы при рентгеноскопии (-графин) желудка
• Локализация:
о Доброкачественная ЯЖ:
— Чаще всего возникает в области задней стенки желудка по малой кривизне в антральном отделе или теле желудка
— В 3-11% возникает по большой кривизне, в 1-7% на передней стенке
о Злокачественная ЯЖ:
— Возникает обычно со стороны большой кривизны
• Морфология:
о При рентгеноскопии (-графин) желудка, виртуальной КТ гастроскопии и фиброгастроскопии морфологические критерии язвы схожи
о Доброкачественная язва:
— Четко отграниченный дефект слизистой (язва); ровные гладкие складки, сходящиеся к краю язвенного дефекта
— Язва проецируется за пределами предположительного контура желудка при рентгеноскопии (-графии) и КТ
о Злокачественная язва:
— Имеет неправильную форму, неровные асимметричные края; для сходящихся к краю язвы складок характерна неравномерная ширина, прерывистость
— Не проецируются вне контура желудка
(Слева) На КТ с контрастным усилением, выполненной по поводу пенетрирующей язвы желудка, определяются выбухающие складки вдоль большой кривизны и воспалительные изменения в прилежащей брыжеечной клетчатке. Обратите внимание на отграниченное скопление жидкости, тесно прилежащее к желудку.
(Справа) На рентгенограмме в боковой проекции, выполненной во время рентгеноскопии желудка у этого же пациента, визуализируются утолщенные складки желудка и язва, проецирующаяся за пределами контура желудка по большой кривизне. Расположение язвы соотносится с локализацией жидкости и воспалительных изменений, обнаруженных на КТ.
2. Рентгенография при язве желудка:
• Рентгеноскопия верхних отделов ЖКТ:
о Доброкачественная язва, вид сбоку:
— «Ниша» округлой/овоидной формы, заполненная бариевой взвесью
— Линия Хемптона: тонкая, рентгенпрозрачная «полоска», отделяющая бариевую взвесь в просвете желудка от содержимого «ниши»
— Язвенный вал; полукруглое возвышение, проецирующееся в просвете желудка по обеим сторонам от язвы, наружный край которого пологий и образует со стенкой желудка тупой угол; наличие вала обусловлено отеком или воспалением
— Рентгенпрозрачный «ободок» вокруг язвы, обусловленный отеком слизистой оболочки
— Язва проецируется вне стенки желудка
— Конвергенция складок к краю ниши, складки ровные и симметричные
— Симптом «указующего перста»: ровное тонкое втяжение стенки на противоположной стороне от язвы в результате мышечного сокращения
— Язвы в дистальных отделах желудка по большой кривизне обусловлены приемом НПВС
о Злокачественная язва, вид сбоку:
— Симптом Carman: наличие «ниши» с рентгенпрозрачными приподнятыми краями
— Не проецируется вне предполагаемого контура желудка
— Отдельно лежащее объемное образование образует острые углы со стенкой желудка
о Злокачественная язва, вид спереди:
— «Ниша» неправильной формы, расположенная эксцентрично в объемном образовании
— Узловидно измененные, неравномерно утолщенные, сливающиеся или резко обрывающиеся складки
3. КТ при язве желудка:
• КТ с внутривенным контрастным усилением, с использованием воды или водорастворимого перорального контраста, а также пероральных средств, распадающихся с выделением газа с целью оптимального растяжения желудка:
о КТ позволяет непосредственно обнаружить язву в виде выпячивания стенки
о Косвенные признаки:
— Утолщение стенки, сужение просвета желудка
— Подслизистый отек
— Инфильтрация окружающих тканей или органов (печени, поджелудочной железы)
— Свободный газ или пероральный контраст в брюшной полости или сальниковой сумке:
Количество может варьировать
— Злокачественная ЯЖ:
Могут быть обнаружены лимфатические узлы возле язвы, метастазы по брюшине и в печени
о Виртуальная КТ-гастроскопия:
— Необходимо оптимальное растяжение просвета желудка газом, использование тонких аксиальных срезов
— Мультипланарное реформатирование и трехмерные реконструкции желудка
— Сообщается, что КТ-гастроскопия обладает сопоставимой точностью по сравнению с фиброгастросколией в диагностике доброкачественных и злокачественных язв
4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Рентгеноскопия (-графия) верхних отделов ЖКТ для визуализации язвы
о КТ при осложнениях; язва также может быть обнаружена непосредственно
о Виртуальная КТ гастроскопия, выполненная опытным специалистом, может составить конкуренцию фиброгастроскопии
• Выбор протокола исследования:
о При рентгеноскопии (-графии): снимки дна и тела желудка с тугим заполнением и компрессией в положении пациента лежа на животе (с дополнительным приемом негустой бариевой взвеси)
(Слева) При нативной КТ, показанием к которой послужила перфорация язвы желудка, визуализируется утолщенная стенка желудка и большое количество свободного газа в полости брюшины. Внепросветный контраст и газ определяются также возле передней поверхности желудка, что отражает наличие перфоративной язвы.
(Справа) У этого же пациента имеются признаки выхода контрастного вещества за пределы желудка, а в результате смешивания контраста с асцитической жидкостью она становится гиперденсной. Обратите внимание, что язва желудка может открываться в малый брюшинный мешок либо в основную полость брюшины, как и произошло в этом случае.
в) Дифференциальная диагностика язвы желудка:
1. Гастрит:
• В значительной степени утолщенные складки желудка, плоские эрозии
• Ограничение растяжимости, обычно в антральном отделе
• Гастрит, вызванный Н. pylori:
о Утолщение складок в области тела/антральном отделе желудка
о Увеличение желудочных полей (3 мм и больше)
2. Стромальная опухоль желудка (ГИСО):
• Часто более очевидна на КТ, выглядит как экзофитное объемное образование
• При размере > 2 см возникает изъязвление с центральным дефектом в объемном образовании с ровными или слегка дольчатыми контурами (симптом «бычьего глаза» или «мишени»)
• Рентгеноскопия (-графия) желудка: объемное образование под слизистой оболочкой с ровной поверхностью, проявляющееся в виде дефекта наполнения; края образования находятся под прямым или минимально тупым углом к стенке желудка
3. Метастазы в стенке желудка и лимфома:
• Злокачественная меланома:
о Для меланомы характерно гематогенное метастазирование в желудок
о Из-за изъязвления слизистой над интрамуральными метастазами возникает симптом «бычьего глаза» или «мишени»
• Саркома Капоши:
о Поражение ЖКТ при саркоме Калоши происходит в 50% случаев, обычно в сочетании с кожными проявлениями
о Поражения являются «приподнятыми», имеют место подслизистые дефекты 0,5-3 см
о Часто язвы имеют вид «бычьего глаза» или «мишени»
• Лимфома желудка:
о Чаще возникает в желудке, чем в других отделах ЖКТ
о 50% случаев ограничены поражением желудка
о Утолщенная в виде узла (или циркулярно) стенка желудка имеет мягкотканную плотность
4. Артефакты:
• Осадок частиц бариевой взвеси:
о Частицы бария могут напоминать мелкие язвы; не проецируются вне пределов стенки, что является признаком, позволяющим отличить их от язв
о Отсутствует отек слизистой оболочки и конвергенция складок
• «Сталактиты»:
о Свисающие со стороны передней стенки желудка капельки бариевой взвеси
о Дифференцировать «сталактит» от язвы можно при рентгеновских исследованиях с двойным контрастированием; «сталактит» является преходящим явлением
1. Общая характеристика язвы желудка:
• Этиология:
о Два важнейших фактора риска: Н. pylori (60-80%) и прием НПВС (20%)
о Другие факторы риска включают в себя прием стероидных гормонов; табакокурение; употребление алкоголя, кофе; заброс желчи в желудок; замедленное опорожнение желудка
о Менее частые причины
— Синдром Золлингера-Э:ллисона
— Гиперпаратиреоз
— Поражение головного мозга при ЧМТ (язва Кушинга)
— Ожоги (язва Керлинга)
о Патогенез:
— Кислотность желудка может быть нормальной/пониженной
— Нарушение слизистого барьера желудка геликобактерной инфекцией или НПВС приводит к поражению слизистой оболочки кислотой
• Генные нарушения:
о Синдромы:
— Множественная эндокринная неоплазия I типа (МЭН 1)
— Системный мастоцитоз
о Конкордантность выше у однояйцевых близнецов
о Частота возникновения язвы желудка выше у людей с первой группой крови
• Необходимость в дополнительных методах диагностики:
о При обнаружении признаков явной доброкачественной язвы при рентгеноскопии (-графии) с двойным контрастированием других исследований не требуется
о Если имеются сомнения в доброкачественности язвы:
— Эндоскопическая биопсия для исключения малигнизации
— Если при фиброгастроскопии и исследовании биоптата не выявлено признаков рака, необходимо динамическое наблюдение путем рентгеноскопии желудка
• Множественные язвы:
о В 80% случаев являются доброкачественными, наиболее частая причина их возникновения-прием НПВС
3. Микроскопия:
• Некротический дебрис, зоны активного воспаления, грануляционная и рубцовая ткань
д) Клинические особенности:
1. Проявления язвы желудка:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Может протекать бессимптомно или проявляться анемией, желудочно-кишечным кровотечением
о Жгучая, ноющая боль в эпигастрии
о Выраженность симптоматики обычно не уменьшается после приема пищи и антацидных препаратов
о Внезапное пробуждение от сильной боли (33%)
о Отказ от приема пищи и снижение веса тела (50%)
• Диагноз устанавливается на основании фиброгастроскопии и биопсии
2. Демография:
• Возраст:
о Обычно старше 40 лет
• Пол:
о М = Ж
• Эпидемиология:
о Доброкачественные язвы (95%), злокачественные (5%)
о Часто язвы бывают множественными (20-30%)
3. Течение и прогноз:
• Осложнения:
о Кровотечение, перфорация, обструкция, формирование свищевого хода
• Прогноз:
о Благоприятный при консервативном/хирургическом лечении
4. Лечение язвы желудка:
• При язве, не ассоциированной с Н. pylori: блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (циметидин, ранитидин, фамотидин) или ингибиторы протонной помпы (омепразол, лансопразол)
• Антигеликобактерная терапия: метронидазол, препараты висмута в сочетании с кпаритромицином, амоксициллином или антибиотиками тетрациклинового ряда
• При язве, вызванной Н. pylori: антигеликобактерная терапия и одновременный прием блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов или ингибиторов протонной помпы
• При язве, вызванной приемом НПВС: мизопростол и прекращение приема НПВС
• При других язвах: сукральфат
• Оперативное вмешательство необходимо при:
о Рецидивирующей или не поддающейся консервативному лечению язве
о Возникновении осложнений
о Сомнительных или подозрительных лучевых или эндоскопических изменениях
е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• Доброкачественная язва желудка: «ниша», линия Хемптона, вал или «воротник» вокруг язвы, гладкие складки с конвергенцией
• Злокачественная язва желудка: симптом Carman, узловидно измененные, утолщенные, «обрубленные» складки
ж) Список использованной литературы:
1. Dib RA et al: Ulcer and bleeding complications and their relationship with dyspeptic symptoms in NSAIDs users: a transversal multicenter study. Scand J Gastroenterol. 49(7):785-9, 2014
2. Schroder VT et al: Vagotomy/drainage is superior to local oversew in patients who require emergency surgery for bleeding peptic ulcers. Ann Surg. 259(6):1111-8, 2014
3. Chen CY et al: MDCT for differentiation of category T1 and T2 malignant lesions from benign gastric ulcers. AJR Am J Roentgenol. 190(6):1505-11, 2008
4. Horton KM et al: Current role of CT in imaging of the stomach. Radiographics. 23(1):75-87, 2003
5. Insko EK et al: Benign and malignant lesions of the stomach: evaluation of CT criteria for differentiation. Radiology. 228(1)466-71, 2003
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 2.2.2020
Источник
Рентген признаки перфоративной язвы
а) Терминология:
1. Синоним:
• Пептическая язвенная болезнь
2. Определение:
• Эрозия слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Четко очерченное скопление бариевого контраста с наличием складок, сходящихся к краю язвы при рентгеноскопии верхних отделов ЖКТ
• Локализация:
о 95% язв располагаются в области луковицы, 5% в постлуковичном отделе:
— Бульбарные язвы локализуются в области верхушки, центральной части, либо в основании луковицы двенадцатиперстной кишки
— Постбульбарные язвы: медиальная стенка проксимальной части нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки над Фатеровым сосочком
• Размер:
о Большинство язв имеют размер меньше 1 см на момент обнаружения
• Морфология:
о Скопления бариевой взвеси округлой либо овоидной формы
о 5% язв двенадцатиперстной кишки имеют линейную конфигурацию
2. Рентгеноскопия при язве двенадцатиперстной кишки:
• Рентгеноскопия с двойным контрастированием:
о Бульбарные язвы:
— Стойкая, небольшая язвенная ниша округлой, овоидной либо линейной формы
— Ровный, рентгенонегативный язвенный вал, образованный отечной слизистой оболочкой
— Конвергенция складок к краю язвенной ниши
— Кольцевая тень, образованная «ободком» бариевой взвеси, окружающей язву, расположенную на передней стенке и не заполненную бариевым контрастом (при одновременном заполнении просвета кишки воздухом и контрастным веществом)
— Деформация луковицы двенадцатиперстной кишки в результате отека, спазма и рубцевания
— Остаточное вдавление в центральной части рубца может имитировать язвенную нишу
— Между спазмированными участками и зонами фиброза возникают псевдодивертикулы
— Из-за пседодивертикулов луковица принимает форму «клеверного листа»
о Постбульбарные язвы:
— Ровное, округлое выпячивание стенки на противоположной от язвы стороне, обусловленное отеком и спазмом
— Кольцевая стриктура, обусловленная эксцентрическим сужением просвета за счет рубцевания
о Гигантские язвы двенадцатиперстной кишки (больше 2 см):
— Всегда локализуются в луковице двенадцатиперстной кишки
— Фактически замещают луковицу, ошибочно могут приниматься за рубцовые изменения или за отсутствие патологических изменений со стороны луковицы двенадцатиперстной кишки
— Ключевой признак: фиксированная (неизменная) конфигурация
— Сужение просвета на ограниченном участке из-за отека и спазма приводит к обструкции выходного отдела
3. КТ при язве двенадцатиперстной кишки:
• КТ с контрастным усилением (с использованием водорастворимого перорального контраста):
о Признаки пенетрации и перфорации:
— Утолщение стенки и сужение просвета 12-перстной кишки
— Инфильтрация окружающей жировой клетчатки или органов (поджелудочной железы)
— Наличие внепросветных включений газа, расположенных внутри- или забрюшинно, возможно, также энтерального контрастного вещества
— Наличие в верхних отделах брюшной полости включений газа, расположенных как интра-, так и экстраперитонеально, является признаком, особенно специфичным для перфорации двенадцатиперстной кишки
4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о Рентгеноскопия с двойным контрастированием
о КТ с внутривенным или пероральным контрастированием для определения перфорации
• Выбор протокола исследования:
о С целью визуализации язв передней стенки двенадцатиперстной кишки выполняется рентгеноскопия в положении пациента лежа на животе (с компрессией)
о Позитивное пероральное контрастирование помогает подтвердить перфорацию на КТ
(Слева) На аксиальном КТ срезе верхних отделов живота с контрастным усилением, выполненном мужчине 24 лет, у которого на фоне хронического болевого синдрома возникла острая боль в верхних отделах живота, визуализируются расположенные интраперитонеально включения свободного газа.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у этого же пациента двенадцатиперстная кишка в области луковицы и в постлуковичном отделе выглядит утолщенной, определяется также инфильтрация жировой клетчатки что характерно для перфорации язвы двенадцатиперстной кишки.
в) Дифференциальная диагностика язвы двенадцатиперстной кишки:
1. Воспаление двенадцатиперстной кишки:
• Дуоденит: воспаление без наличия явных язв
• Болезнь Крона:
о Обычно происходит поражение антрального отдела желудка
о Узловидное утолщение складок, внешний вид «булыжной мостовой»
о Одна и большее количество стриктур второй и третьей части двенадцатиперстной кишки, что приводит к выраженной обструкции и дилатации проксимальных отделов (мегадуоденум)
• Туберкулез:
о Обычно поражается антральный отдел желудка
о Язвы, утолщение складок, сужение просвета; или формирование фистулы
о Увеличение лимфоузлов возле двенадцатиперстной кишки приводит к сужению просвета и обструкции
2. Стриктура двенадцатиперстной кишки:
• Панкреатит:
о Утолщение складок в сочетании со сдавливанием с медиальной стороны, расширение «подковы» 12-перстной кишки о Диагноз панкреатита устанавливается на основании результатов КТ и клинических признаков
• Образование пролежней, обусловленных конкрементами в билиарной системе и их попаданием в двенадцатиперстную кишку:
о Дефект наполнения в двенадцатиперстной кишке, прозрачный для рентгеновских лучей (конкремент)
о Воспаление слизистой оболочки, изъязвления, кровоизлияние, перфорация, обструкция
о Заброс бариевой взвеси в желчный пузырь, желчные протоки
3. Рак двенадцатиперстной кишки:
• Составляет меньше 1% от всех раковых опухолей ЖКТ
• Локализуется в постлуковичных отделах в области Фатерова сосочка либо дистальнее
• Представляет собой полиповидное, язвенное либо циркулярное поражение
• Обусловливает сужение просвета и утолщение стенки
4. Дивертикул двенадцатиперстной кишки:
• Часто является случайной находкой при рентгеновских исследованиях с бариевой взвесью
• Чаще всего располагается в области медиального края нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки, в периампулярной области
• Представлено гладким округлым выпячиванием со стороны медиального края нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки
• Форма дивертикула может изменяться во время исследования
• Дивертикул можно отличить от постбульбарной язвы по изменчивости его формы и отсутствию воспалительных изменений
• Рак поджелудочной железы:
о Расширение «подковы» двенадцатиперстной кишки при рентгеноскопии верхних отделов ЖКТ
о Диагноз устанавливается на основании данных КТ, ЭУС, а также клинических признаков:
— Например, при выявлении гиподенсного объемного образования, обусловливающего обструкцию панкреатического и желчных протоков
• Рак желчного пузыря:
о Сдавливание луковицы либо проксимальных отделов двенадцатиперстной кишки
о На КТ определяется объемное образование и утолщение стенки желчного пузыря
• Метастазы в стенке двенадцатиперстной кишки:
о Множественные подслизистые образования либо участки поражения в виде «бычьего глаза»
о КТ и клинические признаки позволяют отличить метастазы от язвы двенадцатиперстной кишки
6. Гематома двенадцатиперстной кишки:
• Объемное образование с хорошо определяющимися контурами, расположенное в стенке и приводящее к стенозу, обструкции
• Диффузное кровоизлияние может приводить к утолщению складок; складки становятся спикулообразными либо принимают вид «отпечатка пальца»
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у мужчины 75 лет с жалобами на боль в животе и тошноту визуализируется растянутый желудок, определяются также воспалительные изменения тканей, окружающих вторую часть двенадцатиперстной кишки и головку поджелудочной железы, а также включения внепросветного газа, что означает перфорацию дуоденальной язвы.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастом у другого пациента определяется скопление пузырьков газа вокругзабрюшинно расположенной части двенадцатиперстной кишки, распространяющееся также в периренальное пространство через ворота почки. Во время операции подтвердилась язва двенадцатиперстной кишки.
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Существует два основных фактора риска: Н. pylori (95-100%) и НПВС
о Другие факторы риска: прием стероидных препаратов, употребление табака, алкоголя, кофе; стресс; билиарный рефлюкс
о Менее частые причины:
— Синдром Золлингера-Эллисона
— Гиперпаратиреоз
— Хроническая почечная недостаточность
— Хроническая обструктивная болезнь легких
о Патогенез:
— Н. pylori способствует повреждению слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки
— Гиперпродукция кислоты и ускоренное опорожнение желудка приводит к усилению воздействия кислоты на двенадцатиперстную кишку
• Генные изменения:
о Генные заболевания:
— Множественная эндокринная неоплазия I типа (МЭН 1)
— Системный мастоцитоз
о Конкордантность выше у монозиготных близнецов
о Частота возникновения выше у людей с первой группой крови
• Множественность:
о Язвы в луковице двенадцатиперстной кишки и в других отделах, позволяют заподозрить синдром Золлингера-Эллисона
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Язва округлой или овоидной формы, как будто «выштампованная», с ровными стенками; слизистая оболочка возле язвы плоская
3. Микроскопия:
• Некротический дебрис, зоны активного воспаления, грануляции и рубцовая ткань
д) Клинические особенности:
1. Проявления язвы двенадцатиперстной кишки:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о В некоторых случаях может протекать бессимптомно
о Жгучая, ноющая, тянущая боль в эпигастрии, возникающая через 2-4 часа после еды:
— Купируется приемом антацидных препаратов либо пищи
о Пробуждение ото сна из-за боли (66%)
о Другие признаки/симптомы:
— Болевые эпизоды, длящиеся в течение нескольких дней или недель, чередующиеся с более длительными безболевыми интервалами
— Редко возникает отсутствие желания принимать пищу и потеря веса:
Вес увеличивается из-за приема избыточного количества пищи с целью облегчения боли
• Лабораторная диагностика:
о Серологические исследования на Н. pylori, уреазный дыхательный тест
• Диагноз устанавливается на основании данных эндоскопического исследования и биопсии
2. Демография:
• Возраст:
о Взрослые
• Пол:
о М=Ж
• Эпидемиология:
о Заболеваемость: 200 тысяч случаев в течение года
о В 2-3 раза чаще по сравнению с язвами желудка
3. Течение и прогноз:
• Осложнения:
о Кровотечение, перфорация, обструкция, формирование фистулы
о Гигантские язвы двенадцатиперстной кишки чаще дают осложнения
• Прогноз: благоприятный при лечении
4. Лечение язвы двенадцатиперстной кишки:
• При язвах, не ассоциированных с Н. pylori: блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (циметидин, ранитидин, фамотидин); ингибиторы протонной помпы (омепразол, лансопразол)
• При язвах, ассоциированных с Н. pylori: лечение, направленное на устранение геликобактерной инфекции, и блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов:
о Антигеликобактерная терапия: метронидазол, препараты висмута, кларитромицин, амоксициллин, тетрациклины
• Другие препараты: сукральфат
• Продолжение лечения при наличии стойких язв и осложнений
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Эрадикация Н. pylori является первым шагом в лечении:
о В сочетании с антацидными препаратами (например, ингибиторами протонной помпы)
2. Советы по интерпретации изображений:
• Необходимо обращать внимание на деформацию луковицы двенадцатиперстной кишки
• Для оценки язв, расположенных в передней стенке двенадцатиперстной кишки, требуется рентгеноскопия верхних отделов ЖКТ в положении пациента лежа на животе с компрессией
• При подозрении на перфорацию выполняется КТ с пероральным и внутривенным контрастированием
ж) Список использованной литературы:
1. Levenstein S et al: Psychological Stress Increases Risk for Peptic Ulcer, Regardless of Helicobacter pylori Infection or use of Non-steroidal Antiinflammatory Drugs. Clin Gastroenterol Hepatol. ePub, 2014
2. Schroder VT et al: Vagotomy/drainage is superior to local oversew in patients who require emergency surgery for bleeding peptic ulcers. Ann Surg. 259(6):1111-8, 2014
3. Khamaysi I et al: Acute upper gastrointestinal bleeding (UGIB) — initial evaluation and management. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 27(5):633-8, 2013
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 5.2.2020
Источник
