Рентген признаки острой язвы желудка

Рентген признаки острой язвы желудка

Основной этиологический фактор возникновения как язвы желудка, так и язвы двенадцатиперстной кишки (ДНК) — Н.pylori. По данным различных исследований, частота встречаемости гастритов, ассоциированных с Н. pylori, составляет 60-80% случаев у пациентов с язвой желудка и 95-100% у пациентов с язвой ДНК (Levine, 2008а). К другим возможным причинам относят применение НПВС и глюкокортикоидов, табакокурение, употребление алкоголя и кофе, стресс, дуоденогастральный рефлюкс желчи, замедленное опорожнение желудка. Синдром Золлингера-Эллисона также служит одной из причин возникновения язвы желудка. Выделяют несколько характерных признаков язвы желудка, выявляемых при рентгенографии с контрастированием (Levine, 2008а):

— круглое или овальное скопление бария по малой кривизне или на задней стенке антрального отдела или тела желудка, которое на снимках в боковой проекции может выступать за пределы контура прилежащей стенки желудка;

— желудочные поля, измененные и расширенные в области язвы из-за отека и воспаления прилежащей слизистой оболочки;

— ровные симметричные радиальные складки, сходящиеся к границам язвенного кратера вследствие ретракции стенки желудка, прилежащей к язве;

— тонкая, едва различимая рентгенопрозрачная линия (линия Хемптона), отражающая сокращение слизистой оболочки, окружающей устье язвенного кратера, которая отделяет барий в язвенном кратере от бария в просвете желудка;

— широкая рентгенопрозрачная полоса (воротник язвы), отражающая более выраженные отечные изменения слизистой оболочки вокруг язвы;

— язвенный вал, отражающий значительный отек и воспаление слизистой оболочки, окружающей язву, который выглядит в виде двухдолевого гемисферического образования с ровными контурами, выступающего в просвет с двух сторон от язвы. Иногда из-за связанной с язвой ретракции противоположной стенки появляется вырезка большой кривизны. Линейный кратер может отражать язву желудка в стадии заживления.

Несмотря на то что в прошлом все язвы большой кривизны относили к злокачественным, в дистальной части большой кривизны могут развиваться доброкачественные язвы при приеме НПВС (Levine, 2008а). Любые язвы проксимального отдела большой кривизны необходимо считать злокачественными до тех пор, пока не будет доказана их доброкачественная природа. По сравнению с язвами малой кривизны язвы большой кривизны имеют тенденцию к внутрипросветной локализации. Это связано с утолщением и неровностью складок, возникающих из-за выраженного отека и воспаления, а также с циркулярным мышечным спазмом и/или ретракцией прилежащей стенки желудка (Levine, 2008а). Множественные язвы, вероятно, вызваны приемом аспирина или других НПВС. Крупные язвы чаще локализуются в проксимальных отделах желудка (Levine, 2008а).

При гигантских язвах (более 3 см) высок риск осложнений, таких как кровотечение или перфорация (Levine, 2008а). Наиболее важно провести дифференциальную диагностику между изъязвленным раком желудка и доброкачественной язвой. При рентгенографии с использованием бария могут быть четко выявлены признаки злокачественности, например неравномерный масс-эффект, бугристость, ригидность, деструкция слизистой оболочки, булавовидные, сливающиеся или обрывающиеся радиальные складки. Злокачественные язвы в боковых проекциях не выступают за пределы стенки желудка (Levine, 2008а). Иногда рентгенологические проявления при изъязвленных подслизистых опухолях, например при гастроинтестинальной стромальной опухоли, напоминают таковые при доброкачественных язвах (Levine, 2008а). При выявлении множественных язв необходимо заподозрить синдром Золлингера-Эллисона, цитомегаловирусную инфекцию, прием едких веществ, лимфому и другие гранулематозные заболевания (болезнь Крона, туберкулез, саркоидоз, сифилис). В последнее время широкое распространение получил метод МСКТ, позволяющий получать мультипланарное изображение высокого разрешения, а также осуществлять ВГ для детальной оценки строения желудка (Chen et al., 2009). При КТ язву желудка визуализируют в виде неинтрамурального фокального утолщения стенки с гиперемией слизистой оболочки и центральным дефектом (Urban and Fishman, 2000).

Однако фокальное гиперденсивное утолщение слизистой оболочки до толщины 1 см и более позволяет предположить наличие злокачественного процесса (Insko et al., 2003). ВГ — новая неинвазивная техника, позволяющая получить высококачественное трехмерное изображение даже небольших изменений слизистой оболочки желудка. Для проведения ВГ необходимо выполнить МСКТ с использованием воздуха в качестве перорального контраста (Chen et al., 2009). Информативность ВГ и эндоскопии в дифференциальной диагностике злокачественных и доброкачественных язв желудка приблизительно одинакова (Chen et al., 2009). Однако при ВГ невозможно визуализировать цвета, что затрудняет выявление плоских поражений или небольших изменений основания язвы. Кроме того, при ВГ невозможно избежать радиационного облучения и выполнить биопсию для гистологической верификации диагноза. Для оценки осложнения язвы — пенетрации — МСКТ служит наиболее информативным и специфичным методом (Horton и Fishman, 2003; Urban и Fishman, 2000). К основным осложнениям язвы желудка относят желудочно-кишечные кровотечения, обструкцию и перфорацию. В случае активного кровотечения при КТ может быть выявлено проникновение внутривенного контрастного вещества через место кровотечения (Urban и Fishman, 2000). Отек, спазм, рубцевание или фиброз, возникающие при язвах дистальной части антрального отдела, пилорического канала или ДПК, могут приводить к обструкции. У пациентов с выраженной обструкцией выходного отверстия желудка при КТ можно выявить расширенный желудок, содержащий пищу.

Также КТ информативна в распознавании субклинической перфорации, хотя выявление конкретного места перфорации часто вызывает затруднения (Horton и Fishman, 2003; Urban и Fishman, 2000). Перфорация проявляется нарушением целостности гиперденсивной стенки желудка, а также воспалительными изменениями и появлением пузырьков воздуха вне просвета желудка в непосредственной близости от места перфорации (Horton и Fishman, 2003; Urban и Fishman, 2000). Перфорации пенетрирующихязв передней стенки желудка или ДПК могут происходить непосредственно в брюшинную полость, вызывая острый перитонит со свободным выходом желудочного или дуоденального содержимого. При КТ с использованием водорастворимого перорального контрастного вещества можно выявить проникновение контраста из желудка или ДПК в подпеченочное пространство или в другую область брюшной полости. Реже пенетрирующие язвы задней стенки желудка или ДПК приводят к развитию «отгороженной» (прикрытой), перфорации, возникающей вследствие воспалительной реакции и фиброзной адгезии. У большинства пациентов с прикрытой перфорацией в процесс вовлечена поджелудочная железа. К другим, реже вовлекаемым в патологический процесс образованиям, относят малый сальник, брыжейку поперечной ободочной кишки, печень, селезенку, желчные пути и ободочную кишку. При возникновении свища, ведущего в ободочную кишку или желчные пути, свищевой ход может быть визуализирован при рентгеноконтрастном исследовании (Levine, 2008a).

Читайте также:  Признаки неисправности главного тормозного цилиндра газель бизнес

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 19.5.2019

Источник

Рентген признаки острой язвы желудка

а) Терминология:
1. Аббревиатура:
• Язва желудка (ЯЖ)
2. Определения:
• Воспалительная эрозия слизистой оболочки желудка, которая может распространяться на подслизистую основу или глубже

1. Общая характеристика:

• Лучший диагностический критерий:
о «Ниша» с четкими краями, заполненная бариевой взвесью, с наличием конвергенции складок к центру язвы при рентгеноскопии (-графин) желудка

• Локализация:
о Доброкачественная ЯЖ:
— Чаще всего возникает в области задней стенки желудка по малой кривизне в антральном отделе или теле желудка
— В 3-11% возникает по большой кривизне, в 1-7% на передней стенке
о Злокачественная ЯЖ:
— Возникает обычно со стороны большой кривизны

• Морфология:
о При рентгеноскопии (-графин) желудка, виртуальной КТ гастроскопии и фиброгастроскопии морфологические критерии язвы схожи
о Доброкачественная язва:
— Четко отграниченный дефект слизистой (язва); ровные гладкие складки, сходящиеся к краю язвенного дефекта
— Язва проецируется за пределами предположительного контура желудка при рентгеноскопии (-графии) и КТ
о Злокачественная язва:
— Имеет неправильную форму, неровные асимметричные края; для сходящихся к краю язвы складок характерна неравномерная ширина, прерывистость
— Не проецируются вне контура желудка

(Слева) На КТ с контрастным усилением, выполненной по поводу пенетрирующей язвы желудка, определяются выбухающие складки вдоль большой кривизны и воспалительные изменения в прилежащей брыжеечной клетчатке. Обратите внимание на отграниченное скопление жидкости, тесно прилежащее к желудку.
(Справа) На рентгенограмме в боковой проекции, выполненной во время рентгеноскопии желудка у этого же пациента, визуализируются утолщенные складки желудка и язва, проецирующаяся за пределами контура желудка по большой кривизне. Расположение язвы соотносится с локализацией жидкости и воспалительных изменений, обнаруженных на КТ.

2. Рентгенография при язве желудка:
• Рентгеноскопия верхних отделов ЖКТ:
о Доброкачественная язва, вид сбоку:
— «Ниша» округлой/овоидной формы, заполненная бариевой взвесью
— Линия Хемптона: тонкая, рентгенпрозрачная «полоска», отделяющая бариевую взвесь в просвете желудка от содержимого «ниши»
— Язвенный вал; полукруглое возвышение, проецирующееся в просвете желудка по обеим сторонам от язвы, наружный край которого пологий и образует со стенкой желудка тупой угол; наличие вала обусловлено отеком или воспалением
— Рентгенпрозрачный «ободок» вокруг язвы, обусловленный отеком слизистой оболочки
— Язва проецируется вне стенки желудка
— Конвергенция складок к краю ниши, складки ровные и симметричные
— Симптом «указующего перста»: ровное тонкое втяжение стенки на противоположной стороне от язвы в результате мышечного сокращения
— Язвы в дистальных отделах желудка по большой кривизне обусловлены приемом НПВС
о Злокачественная язва, вид сбоку:
— Симптом Carman: наличие «ниши» с рентгенпрозрачными приподнятыми краями
— Не проецируется вне предполагаемого контура желудка
— Отдельно лежащее объемное образование образует острые углы со стенкой желудка
о Злокачественная язва, вид спереди:
— «Ниша» неправильной формы, расположенная эксцентрично в объемном образовании
— Узловидно измененные, неравномерно утолщенные, сливающиеся или резко обрывающиеся складки

3. КТ при язве желудка:
• КТ с внутривенным контрастным усилением, с использованием воды или водорастворимого перорального контраста, а также пероральных средств, распадающихся с выделением газа с целью оптимального растяжения желудка:
о КТ позволяет непосредственно обнаружить язву в виде выпячивания стенки
о Косвенные признаки:
— Утолщение стенки, сужение просвета желудка
— Подслизистый отек
— Инфильтрация окружающих тканей или органов (печени, поджелудочной железы)
— Свободный газ или пероральный контраст в брюшной полости или сальниковой сумке:
Количество может варьировать
— Злокачественная ЯЖ:
Могут быть обнаружены лимфатические узлы возле язвы, метастазы по брюшине и в печени
о Виртуальная КТ-гастроскопия:
— Необходимо оптимальное растяжение просвета желудка газом, использование тонких аксиальных срезов
— Мультипланарное реформатирование и трехмерные реконструкции желудка
— Сообщается, что КТ-гастроскопия обладает сопоставимой точностью по сравнению с фиброгастросколией в диагностике доброкачественных и злокачественных язв

4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Рентгеноскопия (-графия) верхних отделов ЖКТ для визуализации язвы
о КТ при осложнениях; язва также может быть обнаружена непосредственно
о Виртуальная КТ гастроскопия, выполненная опытным специалистом, может составить конкуренцию фиброгастроскопии
• Выбор протокола исследования:
о При рентгеноскопии (-графии): снимки дна и тела желудка с тугим заполнением и компрессией в положении пациента лежа на животе (с дополнительным приемом негустой бариевой взвеси)

(Слева) При нативной КТ, показанием к которой послужила перфорация язвы желудка, визуализируется утолщенная стенка желудка и большое количество свободного газа в полости брюшины. Внепросветный контраст и газ определяются также возле передней поверхности желудка, что отражает наличие перфоративной язвы.
(Справа) У этого же пациента имеются признаки выхода контрастного вещества за пределы желудка, а в результате смешивания контраста с асцитической жидкостью она становится гиперденсной. Обратите внимание, что язва желудка может открываться в малый брюшинный мешок либо в основную полость брюшины, как и произошло в этом случае.

Читайте также:  Признаки выздоровления при пиелонефрите

в) Дифференциальная диагностика язвы желудка:

1. Гастрит:
• В значительной степени утолщенные складки желудка, плоские эрозии
• Ограничение растяжимости, обычно в антральном отделе
• Гастрит, вызванный Н. pylori:
о Утолщение складок в области тела/антральном отделе желудка
о Увеличение желудочных полей (3 мм и больше)

2. Стромальная опухоль желудка (ГИСО):
• Часто более очевидна на КТ, выглядит как экзофитное объемное образование
• При размере > 2 см возникает изъязвление с центральным дефектом в объемном образовании с ровными или слегка дольчатыми контурами (симптом «бычьего глаза» или «мишени»)
• Рентгеноскопия (-графия) желудка: объемное образование под слизистой оболочкой с ровной поверхностью, проявляющееся в виде дефекта наполнения; края образования находятся под прямым или минимально тупым углом к стенке желудка

3. Метастазы в стенке желудка и лимфома:
• Злокачественная меланома:
о Для меланомы характерно гематогенное метастазирование в желудок
о Из-за изъязвления слизистой над интрамуральными метастазами возникает симптом «бычьего глаза» или «мишени»
• Саркома Капоши:
о Поражение ЖКТ при саркоме Калоши происходит в 50% случаев, обычно в сочетании с кожными проявлениями
о Поражения являются «приподнятыми», имеют место подслизистые дефекты 0,5-3 см
о Часто язвы имеют вид «бычьего глаза» или «мишени»
• Лимфома желудка:
о Чаще возникает в желудке, чем в других отделах ЖКТ
о 50% случаев ограничены поражением желудка
о Утолщенная в виде узла (или циркулярно) стенка желудка имеет мягкотканную плотность

4. Артефакты:
• Осадок частиц бариевой взвеси:
о Частицы бария могут напоминать мелкие язвы; не проецируются вне пределов стенки, что является признаком, позволяющим отличить их от язв
о Отсутствует отек слизистой оболочки и конвергенция складок
• «Сталактиты»:
о Свисающие со стороны передней стенки желудка капельки бариевой взвеси
о Дифференцировать «сталактит» от язвы можно при рентгеновских исследованиях с двойным контрастированием; «сталактит» является преходящим явлением

1. Общая характеристика язвы желудка:

• Этиология:
о Два важнейших фактора риска: Н. pylori (60-80%) и прием НПВС (20%)
о Другие факторы риска включают в себя прием стероидных гормонов; табакокурение; употребление алкоголя, кофе; заброс желчи в желудок; замедленное опорожнение желудка
о Менее частые причины
— Синдром Золлингера-Э:ллисона
— Гиперпаратиреоз
— Поражение головного мозга при ЧМТ (язва Кушинга)
— Ожоги (язва Керлинга)
о Патогенез:
— Кислотность желудка может быть нормальной/пониженной
— Нарушение слизистого барьера желудка геликобактерной инфекцией или НПВС приводит к поражению слизистой оболочки кислотой

• Генные нарушения:
о Синдромы:
— Множественная эндокринная неоплазия I типа (МЭН 1)
— Системный мастоцитоз
о Конкордантность выше у однояйцевых близнецов
о Частота возникновения язвы желудка выше у людей с первой группой крови

• Необходимость в дополнительных методах диагностики:
о При обнаружении признаков явной доброкачественной язвы при рентгеноскопии (-графии) с двойным контрастированием других исследований не требуется
о Если имеются сомнения в доброкачественности язвы:
— Эндоскопическая биопсия для исключения малигнизации
— Если при фиброгастроскопии и исследовании биоптата не выявлено признаков рака, необходимо динамическое наблюдение путем рентгеноскопии желудка

• Множественные язвы:
о В 80% случаев являются доброкачественными, наиболее частая причина их возникновения-прием НПВС

3. Микроскопия:
• Некротический дебрис, зоны активного воспаления, грануляционная и рубцовая ткань

д) Клинические особенности:

1. Проявления язвы желудка:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Может протекать бессимптомно или проявляться анемией, желудочно-кишечным кровотечением
о Жгучая, ноющая боль в эпигастрии
о Выраженность симптоматики обычно не уменьшается после приема пищи и антацидных препаратов
о Внезапное пробуждение от сильной боли (33%)
о Отказ от приема пищи и снижение веса тела (50%)
• Диагноз устанавливается на основании фиброгастроскопии и биопсии

2. Демография:
• Возраст:
о Обычно старше 40 лет
• Пол:
о М = Ж
• Эпидемиология:
о Доброкачественные язвы (95%), злокачественные (5%)
о Часто язвы бывают множественными (20-30%)

3. Течение и прогноз:
• Осложнения:
о Кровотечение, перфорация, обструкция, формирование свищевого хода
• Прогноз:
о Благоприятный при консервативном/хирургическом лечении

4. Лечение язвы желудка:
• При язве, не ассоциированной с Н. pylori: блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (циметидин, ранитидин, фамотидин) или ингибиторы протонной помпы (омепразол, лансопразол)
• Антигеликобактерная терапия: метронидазол, препараты висмута в сочетании с кпаритромицином, амоксициллином или антибиотиками тетрациклинового ряда
• При язве, вызванной Н. pylori: антигеликобактерная терапия и одновременный прием блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов или ингибиторов протонной помпы
• При язве, вызванной приемом НПВС: мизопростол и прекращение приема НПВС
• При других язвах: сукральфат
• Оперативное вмешательство необходимо при:
о Рецидивирующей или не поддающейся консервативному лечению язве
о Возникновении осложнений
о Сомнительных или подозрительных лучевых или эндоскопических изменениях

е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• Доброкачественная язва желудка: «ниша», линия Хемптона, вал или «воротник» вокруг язвы, гладкие складки с конвергенцией
• Злокачественная язва желудка: симптом Carman, узловидно измененные, утолщенные, «обрубленные» складки

Читайте также:  Верно ли что гепатозы протекают с признаками воспаления

ж) Список использованной литературы:
1. Dib RA et al: Ulcer and bleeding complications and their relationship with dyspeptic symptoms in NSAIDs users: a transversal multicenter study. Scand J Gastroenterol. 49(7):785-9, 2014
2. Schroder VT et al: Vagotomy/drainage is superior to local oversew in patients who require emergency surgery for bleeding peptic ulcers. Ann Surg. 259(6):1111-8, 2014
3. Chen CY et al: MDCT for differentiation of category T1 and T2 malignant lesions from benign gastric ulcers. AJR Am J Roentgenol. 190(6):1505-11, 2008
4. Horton KM et al: Current role of CT in imaging of the stomach. Radiographics. 23(1):75-87, 2003
5. Insko EK et al: Benign and malignant lesions of the stomach: evaluation of CT criteria for differentiation. Radiology. 228(1)466-71, 2003

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 2.2.2020

Источник

Рентген признаки острой язвы желудка

Наиболее надежным рентгенологическим симптомом язвы (прямой признак) является язвенная ниша, которая видна в виде выпячивания контура желудка при тангенциальном положении. При просвечивании en face ниша выявляется в виде стойкого контрастного пятна.

Приблизительно в 85% язвенные ниши располагаются на малой кривизне желудка. Остальные 15% составляют язвы большой кривизны (локализация в горизонтальной части особенно подозрительна на рак), язвы задней стенки (тем более у пожилых людей, ведущий клинический симптом — боли в спине), язвы в области привратника. Симптом ниши может наблюдаться также и при раке желудка.

К непрямым признакам язвы относятся:
а) спастическое втяжение на противоположной стенке желудка. Это втяжение, обозначаемое как симптом указательного пальца, не безусловно доказательно для язвы, так как может наблюдаться также и при спаечных процессах различного происхождения. При заживлении язвы может возникнуть картина песочных часоввследствие рубцового сморщивания малой кривизны и спастического втяжения большой;
б) изучение рельефа слизистой желудка иногда обнаруживает концентрически идущие к язве складки слизистой;
в) далее, в области язвы может наблюдаться ослабление перистальтики. Этот признак, таким образом, нельзя рассматривать как патогномоничный для рака желудка;
г) при хронической язве малой кривизны отмечается ретракция малой кривизны и обусловленное этим смещение привратника влево.

Пределы рентгенологической диагностики: некоторые язвы не выявляются при рентгенологическом исследовании; особенно часто не обнаруживаются свежие, кровоточащие язвы. С трудом распознаются также в большинстве случаев язвы кардиального отдела.

Ведущим рентгенологическим признаком рака является дефект наполнения. Он является выражением экспансивно растущих опухолей так называемого полипозного рака или рака в виде цветной капусты. Обычно дефект наполнения имеет неправильные границы. Для постановки диагноза необходимо постоянство рентгенологической картины при серийных исследованиях. Рельеф слизистой в области дефекта наполнения нарушен. Однако дефект наполнения в выраженной форме выявляется лишь в поздних стадиях заболевания с неблагоприятным прогнозом в отношении оперативного лечения.

Для раннего распознавания рака следует учитывать также и такие более трудные для истолкования симптомы, как ригидность стенки желудка (вследствие инфильтрации ее) и различные формы ниши (изъязвившиеся раки). До сих пор еще дискутируется вопрос о том, что предпочтительнее для раннего распознавания рака — прослеживание рельефа слизистой или исследование при тугом заполнении желудка. Оптимальные результаты могут быть получены при использовании обоих методов.

К другим рентгенологическим признакам рака относятся:
а) отсутствие непрерывной перистальтической волны и
б) изменения рельефа слизистой.

Эти признаки особенно типичны для рака с инфильтрирующим ростом, скирра, который чаще ускользает от рентгенологического обнаружения, чем экспансивно растущие опухоли. При скирре дефекта наполнения обычно не бывает. Форма желудка также может быть почти не изменена. Большей частью имеются лишь мало выраженные, однако стойкие неправильности контура желудка. Чрезвычайно редко стойкая ригидность стенки желудка может быть обусловлена гастритом.

В выявлении значения различных форм ниши особенно велики заслуги французской рентгенологической школы (Gutman). По данным Gutman, в высшей степени подозрительны на рак следующие рентгенологические признаки: погруженная ниша, ниша в виде плато, ниша в виде мениска. Само собой разумеется, что и при этих формах ниши решающее значение имеют не единичные снимки, а постоянство рентгенологической картины при серийных исследованиях.

Особенно затруднительна дифференциальная диагностика между каллезной язвой и так называемым раком с кольцевым валиком. Имеются следующие дифференциально-диагностические критерии: при раке кратер язвы лишь слегка выступает над краем желудка и раковый валик по сравнению с язвой более четко отграничен, причем складки слизистой обрываются внезапно (Henning). При каллезной язве, напротив, ниша обычно обнаруживается вне контура желудка; складки слизистой не столь резко отграничены и могут конвергировать к язвенному валику.

Размеры язвы не могут быть использованы для дифференциального диагноза. Особенно в военные и послевоенные годы были описаны язвы с поразительно большим кратером — язвы военного времени, которые морфологически очень сходны с блюдцеобразным ракам. Решающее значение для диагноза имеет (Henning) состояние желудочной стенки в окружности язвы, а также изменения рельефа слизистой.

Даже при учете этих критериев диагноз часто остается ненадежным, это можно устранить только контрольными рентгенологическими исследованиями через короткие промежутки времени (2—3 недели). После соответствующего лечения доброкачественная язва при этом обнаруживает отчетливые признаки обратного развития, в то время как при раке существенных изменений не отмечается.

Источник

Adblock
detector