Признаки увеита у детей

В этих статьях на сайте мы включили описание эндогенных воспалительных заболеваний глаз у детей — увеитов и васкулитов. Дифференциальный диагноз увеита у детей включает в себя инфекционный процесс, наследственные анатомические аномалии и дегенеративные заболевания, которые могут сопровождаться воспалением и развитием опухолей. Воспалительное поражение глаз также сопутствует системным васкулитам, постинфекционным состояниям («реактивный увеит»), синдромам врожденного иммунодефицита и системным аутоиммунным воспалительным заболеваниям.

Увеит — относительно часто наблюдающееся проявление некоторых локальных аутоиммунных воспалительных заболеваний, имеющих как специфические, так и общие генетические признаки. В семейном анамнезе детей с идиопатическим увеитом, не связанным с системными заболеваниями, часто имеются упоминания о самых разных аутоиммунных и воспалительных состояниях. Однако несмотря на большое количество выявленных генетических факторов, увеит очень редко бывает семейным заболеванием, за исключением семей с высокой встречаемостью HLAB27, поскольку имеется множество провоцирующих внешних факторов, а также вследствие того, что многие генетические причины остаются невыявленными.

На экспериментальных моделях увеита изучаются антиген-специфические аутоиммунные механизмы воспаления. Симпатическая офтальмия и факоанафилаксия являются примерами орган-специфического аутоиммунного поражения глаз, но большинство синдромальных увеитов у детей развиваются вторично на фоне местных или генерализованных дефектов механизма контроля воспаления. Фенотипы увеитов человека гораздо более вариабельны, чем доступные на животных модели аутоиммунных процессов; возрастает интерес к другим, чем антиген-специфическая аутоиммунная реакция, разнообразным механизмам, которые могут вызывать воспалительные поражения глаз. Успехи в области генетики и изучении различных реакций на лечение неспецифическими, лимфоцит-специфическими или цитокин-специфическими иммунодепрессантами привело к постоянному пересмотру классификаций этой патологии и переоценке терапевтического значения выявленных генетических факторов.

Дифференциальная диагностика внутриглазных воспалительных заболеваний детей:
— Незафиксированная травма или внутриглазное инородное тело
— Новообразование.
— Диффузная ретинобластома.
— Ювенильная ксантогранулема.
— Рецидив лейкоза.
— Болезнь Розаи-Дорфмана.
— Дистрофия фоторецепторов, особенно случаи, когда изменения пигментного эпителия сетчатки еще не развились или если изменения пигментного эпителия сетчатки напоминают хориоидит.
— Ретинохориоидальный дисгенез.
— Наследственная витреоретинальная дегенерация.
— Сосудистые аномалии сетчатки, сопровождающиеся экссудацией или кровоизлияниями: болезнь Коутса, вазопролиферативные опухоли.
— Врожденные аномалии диска, особенно сопровождающиеся вторичным поражением сосудов.
— Инфекции, особенно при врожденном или ятрогенном иммунодефиците.

Обсуждая воспалительные заболевания глаз у детей, нужно поставить следующие вопросы:
1. Почему воспаление более характерно для детского, нежели взрослого возраста?
2. Влияет ли возраст дебюта заболевания на его фенотип?
3. Имеется ли генетическое нарушение механизмов контроля воспаления?
4. Имеется ли нарушение иммунитета, предрасполагающее к аутоиммунным заболеваниям?
5. Не развилось ли воспаление вторично на фоне наследственного дегенеративного процесса?

Семейные случаи нетипично протекающего заболевания указывают на редкую или вновь возникшую мутацию. Иммунная система развивается в детском и подростковом возрасте, когда организм впервые сталкивается с большинством инфекций. Аномальный ответ на инфекцию в виде воспалительного процесса в глазу может быть первым проявлением врожденного системного иммунного расстройства.

Организация ведения увеитов у детей требует особого подхода:
1. Необходимо рано принимать терапевтические решения.
2. Эффективное лечение зависит от врача первичного звена, педиатра, а также от планирования длительной социальной и образовательной поддержки.
3. Может потребоваться участие специалистов нескольких хирургических и терапевтических специальностей.
4. Исход определяется не только проводимым оперативным и медикаментозным лечением, но также мерами медицинской и социальной реабилитации.
5. Общие офтальмологи должны больше знать показания к направлению в специализированное медицинское учреждение. Часто отмечаются позднее направление к узкому специалисту и хронизация патологического процесса, что определяет высокую частоту осложнений по сравнению с аналогичными заболеваниями взрослых.
6. Отдельные проблемы при лечении детей связаны с амблиопией, постоперационными глаукомой и фиброзом, влиянием парентеральных стероидов и иммунодепрессантов на рост ребенка.
7. Точное выполнение врачебных назначений также может представлять собою проблему для ребенка и его семьи.

Воспалительное поражение глаз может являться проявлением системного заболевания. Наиболее эффективна совместная работа офтальмолога и врачей других специальностей. Симптомы системного заболевания могут развиваться после поражения глаз при олигоартику лярном ювенильном идиопатическом артрите (ЮИА, juvenile idiopathic arthritis — JIA), саркоидозе, болезни Бехчета, и синдроме Фогта-Коянаги-Харада (VKH).

Сопутствующие воспалительные поражения центральной нервной системы трудно диагностируются, если они проявляются нарушениями поведения, глухотой, ретробульбарным невритом зрительного нерва, головными болями или нарушениями моторики у еще не говорящих младенцев. Отек диска зрительного нерва часто наблюдается у детей при увейте и склерите и не обязательно требует выполнения люмбальной пункции и лучевого исследования для исключения внутричерепной гипертензии.

Однако диагностика изменений диска зрительного нерва может быть затруднена; внутричерепное давление у детей может повышаться при саркоидозе, системной красной волчанке (systemic lupus erythematosus — SLE), хроническом детском кожно-неврологическом и суставном синдроме (chronic infantile neurologic cutaneous and arthritis — CINCA/NOMID),тромбозе венозных синусов и применении стероидов. Другие причины отека диска зрительного нерва включают в себя гипотонию и неврит зрительного нерва.

Иммунодефицитные состояния, сопровождающиеся увеитом:
— Циклическая нейтропения.
— Хроническая гранулематозная болезнь детей.
— Х-сцепленная лимфопролиферативная болезнь, связанная с инфицированием вирусом Эпштейна-Барр и липогаммаглобулинемией.
— Вариабельный неклассифицируемый иммунодефицит.
— Недостаточность IgG₂.
— Болезнь гипериммуноглобулинемии-М с липогаммаглобулинемией.
— Гипокомплементемический васкулит.

Увеит при рассеянном склерозе. Рассеянный склероз у детей встречается редко. Иногда он может вызывать увеит, обычно это легкий промежуточный увеит.

Увеит при синдроме Расмуссена. Представляет собою хроническую одностороннюю эпилепсию, сопровождающуюся ипсилатеральным хроническим увеитом; заболевание встречается и у детей и связано с цитомегаловирусной инфекцией.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Источник

Признаки увеита у детей

Воспаление увеального тракта (внутренняя сосудистая оболочка глаза, в состав которой входят радужка, ресничное тело и хориоидея) возникает при ряде системных заболеваний, как инфекционных, так и неинфекционных, а также под действием экзогенных факторов, например травмы и токсинов. Воспаление может затронуть любую часть тракта или все его части одновременно.

Ирит может протекать изолированно или сочетаться с воспалением ресничного тела (иридоциклит), или ассоциироваться с pars planitis. Характерными симптомами острого переднего увеита являются боль, светобоязнь и слезотечение, но воспаление может протекать и незаметно, бессимптомно. Признаки переднего увеита включают гиперемию конъюнктивы, особенно в перилимбальной области (гиперемия ресничного тела) и наличие клеток и белка (воспалительная экссудация клеток) в водянистой влаге, а также воспалительные преципитаты на задней поверхности роговицы и отек радужки. В хронически протекающих случаях происходят дегенеративные изменения в роговице (лентовидная кератопатия), помутнение хрусталика (катаракта), развитие глаукомы и ухудшение зрения.

Причина переднего увеита часто неясна; у детей он часто ассоциируется с ревматоидным заболеванием, в частности с олигоартикулярным ревматоидным артритом, болезнью Кавасаки, синдромом Рейтера и саркоидозом. Ирит может развиться вторично после заболевания роговицы, например герпетического кератита, или после бактериальной либо грибковой язвы роговицы, или в результате абразии роговицы инородным телом. У детей ирит и иридоциклит чаще всего являются последствием травмы.

Иридоциклит, который развивается у детей с артритом, заслуживает специального рассмотрения. В отличие от большинства форм переднего увеита он редко вызывает боль, светобоязнь или конъюнктивальную гиперемию. Снижение зрения может оставаться незамеченным до тех пор, пока не произойдут тяжелые и необратимые повреждения. Из-за бессимптомного течения и высокой частоты увеита у этих детей им необходим периодический скрининг.

Хориоидит, воспаление задней части увеального тракта, неизменно затрагивает сетчатку и тогда называется хориоретинитом. Наиболее частыми причинами заднего увеита являются токсоплазмоз, гистоплазмоз, ЦМВ-инфекция, саркоидоз, сифилис, туберкулез и токсокароз. В зависимости от этиологии воспаление может быть диффузным или очаговым. Часто наблюдается реакция стекловидного тела.

При многих типах заболевания образуются атрофические хориоретинальные рубцы с пигментацией, нередко нарушающие зрение. Вторичные осложнения — отслойка сетчатки, глаукома и туберкулез.

Панофтальмит — воспаление всех отделов глаза. Часто развивается после проникающего ранения или септицемии, сопровождается сильной болью, выраженным отеком глаза, воспалением тканей глазницы и век, снижением зрения. Многие случаи заканчиваются потерей глаза, несмотря на интенсивное лечение инфекции и воспаления. Может возникнуть необходимость в энуклеации глаза или эвисцерации глазницы.

Симпатическая (мигрирующая) офтальмия — редкий тип воспалительной реакции неповрежденного глаза после проникающего повреждения другого глаза. Она может начаться через несколько недель, месяцев или даже лет после травмы. Наиболее вероятной причиной является гиперчувствительность. Удаление поврежденного глаза предупреждает развитие симпатической офтальмии, но не останавливает прогрессирования болезни, если она уже началась. Поэтому необходима ранняя энуклеация, если нет надежды на восстановление зрения после серьезной травмы.

Лечение разного вида внутриглазного воспаления зависит от этиологического фактора. При подозрении на инфекцию или при очевидной инфекции проводят соответствующую системную антимикробную терапию. В некоторых случаях вводят антибиотики под конъюнктиву или в стекловидное тело. Большое значение имеет предупреждение или уменьшение последствий воспаления; в определенных случаях местно или системно применяют кортикостероиды. Возможна и системная иммуносупрессивная терапия. Циклоплегики, главным образом атропин, применяют для предупреждения сращения радужки с хрусталиком, особенно при переднем увеите.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

— Вернуться в содержание раздела «офтальмология» на нашем сайте

Источник

Поражение глаз у детей и подростков при системных заболеваниях. Причины. Симптомы. Диагностика. Лечение

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Поражение глаз у детей и подростков при системных и синдромных заболеваниях встречается в 2-82% случаев и включает преимущественно увеиты и склериты. Спектр системных заболевание1, сопровождаемых поражениями глаз, чрезвычайно широк, но преимущественно это болезни ревматологической рубрики. Помимо этого, согласно международной и отечественной классификации ревматических заболеваний, в эту группу включают системные заболевания неревматического генеза.

Системные заболевания, сочетайные с поражением глаз

В состав большинства системных заболеваний с поражением глаз входят артриты и артропатии, поэтому в данную группу включают реактивные артриты с поражением глаз, а также некоторые редкие синдромы.

На основании клинической картины различают передний (по типу иридоциклита), периферический (с вовлечением плоской части и периферии сетчатки цилиарного тела), задний (ретиноваскулит, нейрохориоретинит) увеиты и панувеит (с вовлечением всех отделов глаза).

По характеру течения различают острые, подострые, хронические и рецидивирующие поражения.

По этиологическому признаку увеиты при системных заболеваниях у детей и подростков классифицируют по типу системного заболевания.

Ювенильный ревматоидный артрит

Частота увеита при ювенильном ревматоидном артрите варьирует от 6 до 18%, достигая при моно- и олигоартритах 78%. В большинстве случаев (до 86,6%) увеиту предшествует заболеваний суставов.

Увеит, чаще двусторонний (до 80%), протекает внешне малосимптомно, что ведёт к поздней диагностике. Как правило, увеит носит характер переднего, иридоцклита, но возникают и менее характерные периферические и панувеиты.

Процесс в глазу при отсутствии профилактических осмотров окулистом чаще выявляют в стадии развития осложнений (лектовидная дистрофия, заращение зрачка, осложнённая катаракта) при существенном снижении зрения.

Циклит могут сопровождать не только гипотония и формирование роговичных преципитатов, но и экссудация в стекловидное тело различной интенсивности, что ведёт к развитию в стекловидном теле плавающих и полуфиксированных помутнений. Задний отрезок глаза вовлечён в процесс весьма редко, однако возможны признаки папиллита, мелкие желтоватые очажки на средней периферии глазного дна, кистевидная макулодистрофия.

Ювенильный анкилозирующии спондилоартрит

Заболевают преимущественно мальчики в возрасте до 15 лет. Однако известно немало случаев раннего начала. Увеит протекает обычно как острый двусторонний и относительно доброкачественно (по типу переднего увеита, быстро купируют при местном лечении). Острый ирит при ювенильном анкилозирующем спондилоартрите могут сопровождать боль, светобоязнь, покраснение глаз. Изменение заднего отрезка глаза редки.

Большинство пацентов серопозитивны по HLA-B27 и серонегативны по РФ.

Ювенильный псориатический артрит

Увеит при псориатическом артрите клинически сходен с ревматоидным, протекает по типу переднего, хронического или острого. Течение часто благоприятное, хорошо поддаётся стандартному лечению. Необходимо подчеркнуть, что увеит, как правило, возникает у пациентов с сочетанием поражения кожи и суставов и практически не встречается при изолированном кожном псориазе.

Синдром Рейтера (уретроокулосиновиальный синдром)

Синдром Рейтера с поражением глаз у детей встречается относительно редко. Могут заболевать дети в возрасте 5-12 лет, более характерно развитие процесса у подростков и молодых мужчин 19-40 лет.

Заболевания глаз при синдроме Рейтера, как правило, протекают в виде конъюнктивита или субэпителиального кератита с поражением передних слоев стромы. Возможно развитие рецидивирующего негранулематозного иридоциклита. Значительно реже увеит может носить характер тяжёлого панувеита с развитием осложнённой катаракты, макулярным отёком, хориоретинальными очагами, отслойкой сетчатки, резким снижением зрения.

Системная красная волчанка

Увеит, как правило, протекает внешне малосимптомно. но тяжело, по типу хронического гранулематозного переднего увеита, с образованием крупных «сальных» преципитатов и формированием узелков на радужке. При вовлечении в процесс заднего сегмента глаза на глазном дне выявляют мелкие желтоватые очажки 1\8-1\4 РД (хориоидальные гранулёмы), явления перифлебита, макулярного отёка. Характерно быстрое развитие осложнений со снижением зрения.

Синдром Фогта-Коянаги-Харады (увеаменингеальный синдром)

Увеит при синдроме Фогта-Коянаги-Харады протекает по типу двустороннего тяжёлого гранулематозного хронического или рецидивирующего панувеита с образованием многочисленных крупных преципитатов, узелков в радужке и её утолщением, неоваскуляризациеи радужки и угла передней камеры, что приводит к повышению внутриглазного давления. Выражены явления витриита. Характерны отёк диска зрительного нерва, макулы, иногда экссудативная отслойка сетчатки в центральной зоне. На периферии (чаще в нижнем отделе) выявляют желтоватые очаги с чёткими границами. Быстро развиваются осложнения по типу вторичной глаукомы, возникают витреальные мембраны. Прогноз по зрению неблагоприятный.

Лайм-боррелиоз (Lyme borreliosis) передаётся при укусе иксодовых клещей, заражённых Borrelia burgdorferi, протекает стадийно:

Поражение глаз может носить разнообразный характер, протекая как конъюнктивит, эписклерит, передний увеит. Значительно реже возникают ретиноваскулит или панувеит. Увеит хорошо поддаётся лечению, прогноз по зрению, как правило, благоприятный.

Для синдрома CINCA (chronic infantile neurologic cutaneous articular) характерны мигрирующие кожные изменения (уртикарные), артропатия с эпифизарными и метаэпифизарными изменениями, поражения ЦНС, глухота, осиплость голоса.

Увеит развивается у 90% пациентов с синдромом CINCA, протекает преимущественно по типу переднего, реже заднего увеита, но с быстрым развитием осложненной катаракты. Характерны папиллит, атрофия зрительного нерва, приводящие к существенному снижению зрения.

Различают местное и системное медикаментозное лечение.

Местное лечение включает применение глюкокортикоидов, НПВП, мидриатиков и др. Интенсивность и продолжительность его варьирует и зависит от тяжести глазного заболевания. Ведущую роль в местном лечении играют глюкокортикоидные препараты, которые применяют в виде капель, мазей, глазных лекарственных плёнок, парабульбарных инъекций, фоно- и электрофореза. Для введения парабульбарно или под конъюнктиву возможно использование пролонгированных препаратов, что позволяет сократить число инъекций.

При отсутствии положительного эффекта от применения местной медикаментозной терапии и при тяжёлом увейте назначают системное лечение (совместно с ревматологом).

Наиболее эффективны при лечении увеитов на фоне системных заболеваний глюкокортикоиды, метотрескат и циклоспорин А. Эти препараты чаще применяют в различных сочетаниях, что позволяет уменьшить рабочую дозу каждого из них.

В последнее время как ревматологи, так и офтальмологи отдают предпочтение не монотерапии одним из препаратов, а их комбинации в более низких дозировках.

Следует подчеркнуть, что достаточно часто назначаемое системное лечение, оказывая выраженный положительный эффект на течение основного заболевания, не позволяет купировать увеит. Более того, нередко особо тяжёлое течение глазного заболевания отмечают в период ремиссии суставного (системного) процесса, когда ревматологи резко уменьшают интенсивность лечения, оставляя лишь поддерживающие дозы препаратов или ограничиваясь использованием НПВП.

Именно поэтому необходимо всегда помнить о возможной диссоциации выраженности и тяжести глазного и системного заболевания, когда решение вопроса о тактике системного лечения представляет большие трудности.

Учитывая большую тяжесть течения увеитов при системных заболеваниях у детей с развитием широкого спектра осложнений, важное место в лечении увеитов занимают хирургические вмешательства:

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Источник

Лечение увеита

В случаях возникновения увеита для предупреждения хронического течения, двустороннего поражения глаз и рецидивов увеита важны ранняя этиологическая диагностика, своевременно начатое этиотропное и патогенетическое лечение с применением иммунокорригирующих средств и заместительной иммунотерапии.

Мидриатики

Препараты короткого действия

Показания к применению

Стероидные препараты в лечении увеитов

Стероиды являются главным компонентом лечения увеитов. Варианты назначения: местно, в виде капель или мазей, парабульбарные инъекции, интравитреальные инъекции, системно. Вначале, независимо от способа введения, стероиды назначают в высоких дозах с последующим постепенным ее уменьшением в зависимости от активности воспалительного процесса.

Местное применение стероидных препаратов при лечении увеитов

Назначают стероиды местно при передних увеитах, так как их терапевтическая концентрация образуется впереди хрусталика. Предпочтительнее использовать сильные стероидные препараты, такие как дексаметазон, бетаметазон и преднизолон, в отличие от флюорометолона. Растворы лекарственных веществ проникают через роговицу лучше, чем суспензии или мази. Тем не менее, мазь можно закладывать на ночь. Частота инстилляций глазных капель зависит от тяжести воспалительного процесса и может варьировать от 1 капли каждые 5 мин до 1 капли 1 раз в день.

Лечение острого переднего увеита зависит от тяжести воспалительного процесса. Вначале лечение проводят каждые 15 мин в течение нескольких часов, а затем дозу постепенно уменьшают до 4 раз в день в течение нескольких дней. Если активность воспалительного процесса стихает, частоту инстилляций уменьшают до 1 капли в неделю и прекращают закапывать через 5-6 нед. С целью растворения фибринозного экссудата и предупреждения развития в последующем глаукомы при зрачковом блоке в переднюю камеру при помощи иглы вводят тканевый активатор плазминогена (12,5 мкг в 0,1 мл).

Лечение хронического переднего увеита достаточно сложное из-за существования воспалительного процесса в течение нескольких месяцев, а иногда и лет. При обострении процесса (клеток во влаге передней камеры +4) лечение проводят как при остром переднем увеите. При затихании процесса (клеток во влаге до +1) количество инстилляций уменьшают до 1 капли в месяц с последующей отменой.

После прекращения лечения пациент должен быть обследован в течение нескольких дней для подтверждения отсутствия признаков возвратного увеита.

Осложнения применения стероидов

Парабульбарные инъекции стероидов

Преимущества над местным применением:

Показания к применению

Конъюнктивальная анестезия

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Передняя субтеноновая инъекция

[12], [13], [14], [15], [16], [17]

Задняя субтеноновая инъекция

В качестве альтернативного метода разрезают конъюнктиву и теноновую капсулу и вводят препарат при помощи слепой субтеноновой или слезной канюли.

Интравитреальная инъекция стероидных препаратов

Интравитреальное введение стероидного препарата триамцинолон ацетонида (2 мг в 0,05 мл) продолжают изучать. Препарат был успешно использован для лечения кистовидного макулярного отека при хроническом увейте.

Системная терапия стероидами

Препараты системной терапии увеита:

Показания к применению системной терапии увеита

Общие правила назначения препаратов:

Побочные эффекты системной терапии зависят от длительности приема препарата:

Иммуносупрессивные препараты

Иммуносупрессивные препараты подразделяют на: антиметаболические (цитотоксические), ингибиторы Т-клеток.

Показания к применению:

Антиметаболические средства

[18], [19], [20], [21]

Ингибиторы Т-клеток

Профилактика увеитов

Профилактика увеитов представляет собой комплексную проблему, связанную с устранением воздействия неблагоприятных факторов внешней среды, а также укреплением механизмов защиты. Поскольку возможны внутриутробное и раннее инфицирование детей, а также хроническое контаминирование человека различными вирусными и бактериальными возбудителями в связи с широким их распространением в природе, основные мероприятия по предупреждению увеитов должны включать:

Источник