Отличительный признак внесердечного шума

Содержание
  1. В сердце появился шум: почему и что делать
  2. Классификация шумов и основные причины возникновения
  3. Какие обследования делать
  4. Лечение
  5. Выводы
  6. 2. Шумы сердца. Классификация. Внесердечные шумы сердца. Механизм образования. Свойства. Аускультация артерий и вен. Нормальные и патологические тоны и шумы над сосудами
  7. Читайте также
  8. 7. Аускультация сердца. Тоны сердца
  9. 8. Патологические изменения тонов сердца. Аускультация
  10. 10. Шумы сердца
  11. 32. Побочные дыхательные шумы. Сухие хрипы. Влажные хрипы. Крепитация. Шум трения плевры
  12. ЛЕКЦИЯ № 6. Клинические методы исследования сердца: перкуссия, пальпация и аускультация
  13. 2. Пальпация области сердца. Исследование верхушечного толчка, механизм его формирования, его свойства в норме и патологии
  14. 3. Аускультация сердца. Тоны сердца. Механизм образования тонов сердца (I, II, III, IV). Факторы, определяющие силу тонов сердца
  15. 4. Патологические изменения тонов сердца. Механизм. Диагностическое значение
  16. 5. Тоны сердца (характеристика I, II тонов, места их выслушивания). Правила аускультации. Проекция клапанов сердца на грудную стенку. Точки выслушивания клапанов сердца
  17. ЛЕКЦИЯ № 7. Дополнительные тоны сердца: тон открытия митрального клапана, тон выброса, систолический щелчок, раздвоение и расщепление тонов сердца
  18. ЛЕКЦИЯ № 16. Физиологические и патологические дыхательные шумы
  19. 1. Везикулярное дыхание: механизм, физиологические и патологические варианты. Бронхиальное дыхание, его характеристика, разновидности, механизм образования
  20. 2. Побочные дыхательные шумы. Сухие хрипы. Влажные хрипы. Крепитация. Шум трения плевры
  21. ШУМЫ В ГОЛОВЕ И ЗВОНЫ В УШАХ
  22. Прошли шумы в сердце и ревмокардит
  23. Заболевания сердца и артерий
  24. АНАЛИЗ ШУМОВ СЕРДЦА

В сердце появился шум: почему и что делать

Слово «шум» обозначает что-то мешающее и ненужное. Так и есть. В норме у здорового человека при сердцебиении выслушивают только два тона, а дополнительные звуковые феномены часто свидетельствуют о заболевании. Их принято называть сердечными шумами.

Основной метод диагностики в этом случае – аускультация. Именно она определяет дальнейший план обследования и лечения. С помощью такого способа врач обнаруживает фазу сокращения сердечной мышцы, в которую прослушивается шум, его силу, форму и место наилучшего выслушивания, связь с дыханием и нагрузкой. Важность подобного приема особенно велика, когда нет возможности использовать другие меры детализации жалоб. Тогда постановку диагноза осуществляют только на основе данных аускультации.

Классификация шумов и основные причины возникновения

По характеру локализации:

Органические делятся на:

Функциональные:

По отношению к фазе сердечного цикла:

По интенсивности (оценивают по шестибальной шкале):

Какие обследования делать

Терапевт, услышав шумы в сердце у взрослого человека, предварительно предполагает диагноз, но обязательно направляет такого пациента на консультацию к кардиологу. После проведения осмотра, в зависимости от каждого конкретного случая и услышанных особенностей во время аускультации, врач назначает дополнительные методы диагностики для верификации диагноза. Среди них обязательна кардиограмма, поскольку это обследование проводят для всех больных с сердечной патологией, а «золотой стандарт» в мониторинге – УЗИ сердца.

Также назначают:

Лечение

Получив результаты дополнительных методов обследования, врач проводит дифференциальную диагностику и назначает лечение. В первую очередь выполняют устранение состояния, которое привело к появлению звуковых дефектов, поскольку причины шумов в сердце у взрослого самые разнообразные. Так, при анемии назначают препараты железа. По мере восстановления уровня гемоглобина уменьшается и сила шума.

При нарушениях эндокринной системы нужна консультация эндокринолога. С помощью коррекции состояния и назначения медикаментозной терапии, хирургического вмешательства (как в случае с определением феохромацитомы) устраняется шум, вызванный диагностированной патологией.

При беременности, если, конечно, она не сопровождается осложнениями, шумы проходят сразу же после родов.

Существует также вариант определения систолического шума при незначительных аномалиях сердечной мышцы. Поскольку клинически они не проявляются и не мешают жизни пациента, лечение в подобных случаях не назначают. Такой категории больных необходимы консультация кардиолога и УЗИ сердца минимум раз в год. Когда имеют дело с органическим поражением органа, промедление с началом терапии недопустимо.

Препараты, назначаемые для лечения больных с отклонениями при аускультации:

Варианты оперативных вмешательств:

Выводы

Шумы в сердце всегда вызывают у врача настороженность и опасения. С помощью детекции своевременно диагностируют серьезное заболевание. Тогда назначают лечение. Иногда эти же шумы обусловлены функциональными изменениями, вследствие чего нужно всего лишь придерживаться здорового образа жизни и соблюдать такие правила:

Для подготовки материала использовались следующие источники информации.

Источник

2. Шумы сердца. Классификация. Внесердечные шумы сердца. Механизм образования. Свойства. Аускультация артерий и вен. Нормальные и патологические тоны и шумы над сосудами

2. Шумы сердца. Классификация. Внесердечные шумы сердца. Механизм образования. Свойства. Аускультация артерий и вен. Нормальные и патологические тоны и шумы над сосудами

1. По отношению к фазам сердечных сокращений различают шумы:

1) систолические (выслушиваются в период систолы);

2) диастолические (выслушиваются в период диастолы).

2. По отношению к источнику возникновения:

3. По причине, которая вызывает появление шумов:

1) органические. Причина заключается в органическом изменении строения клапанов и отверстий сердца. Чаще всего они возникают при сердечных пороках, наиболее часто имеющих ревматическое происхождение. При возникновении органического шума он остается навсегда, поскольку причина его возникновения необратима;

2) функциональные. Их причина обратима и связана с изменением свойств кровотока.

Причина возникновения внесердечных шумов связана с патологическими изменениями в перикарде.

Шум трения перикарда возникает из-за того, что при воспалительных изменениях перикарда на стенках его листков скапливаются фибринозные отложения. При движении листков перикарда друг относительно друга во время сокращения сердца возникают шумовые эффекты. Шум трения перикарда лучше выслушивается при надавливании стетоскопом на грудную клетку. Он определяется вне связи с фазами сердечных сокращений, непостоянен. По своим свойствам он напоминает шуршание или звук, появляющийся во время ходьбы по рыхлому снегу.

Читайте также:  Для рынков товаров производственного назначения применяется такой признак сегментации

Аускультация сосудов не имеет столь огромного значения, как аускультация сердца, но в отдельных случаях может иметь диагностическую значимость.

Над артериями тоны выслушиваются в норме. При патологии отмечают изменение характера этих тонов и появление шумов. Над венами в норме звуковые эффекты не выслушиваются.

Над артериями выслушиваются тоны, в норме определяется два тона.

Первый тон объясняется тем, что при прохождении крови по сосудам в момент пульсовой волны возникают колебания стенок сосудов, они и объясняют появление звуковых эффектов. Он выслушивается на сосудах среднего калибра.

Второй тон выслушивается только на сосудах, близко расположенных к сердцу, за счет проведения на них колебаний аортального клапана.

Патологические тоны и шумы выслушиваются при пороках сердца и сосудов.

Усиление I тона на артериях (бедренной, подколенной, сонной, подключичной и плечевой) связано с поступлением в кровеносное русло большого количества крови во время систолы при недостаточности аортального клапана. Специфичным признаком этого порока является и появление на бедренной артерии тона Траубе (его составляют два тона) и двойного шума Виноградова-Дюрозье.

Шумы, выслушиваемые на других артериальных сосудах, объясняются нарушением тока крови через стенозированные или, напротив, расширенные участки.

Шум, возникающий при движении тока крови через суженное устье аорты при соответствующем пороке, проводится на сонную и подключичную артерии. Частой причиной возникновения систолического шума является анемия, при этом уменьшается вязкость крови, а значит, увеличивается скорость кровотока, выслушиваются шумы.

Над венами у здорового человека звуковые эффекты не определяются.

Уменьшение вязкости крови характеризуется появлением шума волчка над яремными венами.

В основном образование интракардиальных шумов связано сн аличием препятствия для тока крови при стенозировании устья аорты, митрального или трикуспидального отверстий. Другими причинами появления шумов являются расширение отверстий или неполное закрытие клапанов (при наличии митральной, аортальной, трикуспидальной недостаточности).

При стенозе большой объем крови под давлением проникает через суженное отверстие, возникают шумовые эффекты, связанные с турбулентным током крови, а при недостаточности каких-либо клапанов появляется обратный ток крови (регургитация) через неполностью прикрытое отверстие, что также вызывает появление звуковых эффектов.

Если шум выслушивается во время систолы, сочетается с верхушечным толчком и I тоном сердца, то он называется систолическим.

1) по громкости (громкие или тихие);

2) по характеру или тембру (скребущие, шуршащие, дующие, в некоторых случаях музыкальные). Например, грубый шум характерен для стеноза аортального устья, музыкальный – для ревмокардита;

3) по продолжительности – длинные, занимающие всю систолу (например, систолический шум при митральной недостаточности) или диастолу (встречается шум, занимающий всю диастолу при митральном стенозе), и короткие;

4) по интенсивности (нарастающие или убывающие). Например, при стенозе устья аорты отмечают нарастающе-убывающий систолический шум, а при аортальной недостаточности – убывающий диастолический шум.

Систолический шум может быть:

1) органического характера. Его порождают недостаточность митрального клапана, недостаточность трикуспидального клапана, стеноз устья аорты (врожденный и приобретенный), стеноз легочной артерии; ревматический эндокардит; инфекционный эндокардит, врожденный порок сердца – дефект межпредсердной перегородки;

2) функционального характера. Его порождают анемия, пролапс митрального клапана, базедова болезнь (ускорение кровотока).

Диастолический шум порождают стеноз митрального или трикуспидального отверстий, недостаточность аортального клапана или клапана легочной артерии.

Механизм образования шумов на клинических примерах

Стеноз аорты. Этот порок сопровождается сужением устья аорты. Во время систолы левого желудочка происходит изгнание крови в аорту. Под большим давлением через суженное отверстие большой объем крови поступает в аорту. Сужение по ходу тока крови вызывает появление грубого систолического шума.

В нормальных условиях после изгнания всего объема крови в аорту ее клапан закрывается и препятствует обратному току крови. При недостаточности этого клапана во время диастолы желудочков часть крови возвращается через неполностью прикрытое отверстие, и возникает мягкий диастолический шум.

Митральная недостаточность. При неполном прикрытии левого атриовентрикулярного отверстия во время систолы левого желудочка и повышения в нем давления возникает обратный ток крови (регургитация) в левое предсердие. Это сопровождается по-явлением систолического шума.

Митральный стеноз. Сужение левого атриовентрикулярного отверстия является препятствием для тока крови, и во время диастолы желудочков, когда они наполняются кровью из предсердий, и возникает диастолический шум.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.

Продолжение на ЛитРес

Читайте также

7. Аускультация сердца. Тоны сердца

7. Аускультация сердца. Тоны сердца Это очень важный метод диагностики заболеваний сердца. Особенно важны знания аускультативной картины для выявления врожденных и приобретенных пороков сердца.Во время сокращений сердца возникают звуковые эффекты, которые

8. Патологические изменения тонов сердца. Аускультация

8. Патологические изменения тонов сердца. Аускультация Усиление I тона наблюдается при митральном стенозе (на верхушке), стенозе правого предсердно-желудочкового отверстия (у основания мечевидного отростка грудины). Усиление I тона встречается при тахикардии.Ослабление

10. Шумы сердца

10. Шумы сердца Классификация1. По отношению к фазам сердечных сокращений различают шумы:1) систолические (выслушиваются в период систолы);2) диастолические (выслушиваются в период диастолы).2. По отношению к источнику возникновения:1) внесердечные;2) внутрисердечные.3. По

32. Побочные дыхательные шумы. Сухие хрипы. Влажные хрипы. Крепитация. Шум трения плевры

32. Побочные дыхательные шумы. Сухие хрипы. Влажные хрипы. Крепитация. Шум трения плевры Хрипы, крепитация и шум трения плевры относятся к побочным дыхательным шумам, они никогда не выслушиваются у здорового человека.Если на пути воздуха встречается сужение бронха,

ЛЕКЦИЯ № 6. Клинические методы исследования сердца: перкуссия, пальпация и аускультация

ЛЕКЦИЯ № 6. Клинические методы исследования сердца: перкуссия, пальпация и аускультация 1. Изменение границ сердца при гипертрофии правого и левого желудочков, общем увеличении сердца, гидроперикарде. Диагностическое значение Относительная тупость сердца – область

Читайте также:  Признаки плохого кровообращения головного мозга лечение

2. Пальпация области сердца. Исследование верхушечного толчка, механизм его формирования, его свойства в норме и патологии

2. Пальпация области сердца. Исследование верхушечного толчка, механизм его формирования, его свойства в норме и патологии После перкуссии необходимо провести пальпаторное определение верхушечного толчка – он соответствует левой границе относительной тупости сердца.

3. Аускультация сердца. Тоны сердца. Механизм образования тонов сердца (I, II, III, IV). Факторы, определяющие силу тонов сердца

3. Аускультация сердца. Тоны сердца. Механизм образования тонов сердца (I, II, III, IV). Факторы, определяющие силу тонов сердца Это очень важный метод диагностики заболеваний сердца. Особенно важны знания аускультативной картины для выявления врожденных и приобретенных

4. Патологические изменения тонов сердца. Механизм. Диагностическое значение

4. Патологические изменения тонов сердца. Механизм. Диагностическое значение Звучность тонов усиливается при наличии в грудной полости округлого полостного образования, резонирующего звуковые эффекты, например каверны при туберкулезе легкого. Ослабление тонов может

5. Тоны сердца (характеристика I, II тонов, места их выслушивания). Правила аускультации. Проекция клапанов сердца на грудную стенку. Точки выслушивания клапанов сердца

5. Тоны сердца (характеристика I, II тонов, места их выслушивания). Правила аускультации. Проекция клапанов сердца на грудную стенку. Точки выслушивания клапанов сердца Тоны выслушиваются соответственно проекции клапанов, участвующих в их образовании. Так, митральный

ЛЕКЦИЯ № 7. Дополнительные тоны сердца: тон открытия митрального клапана, тон выброса, систолический щелчок, раздвоение и расщепление тонов сердца

ЛЕКЦИЯ № 7. Дополнительные тоны сердца: тон открытия митрального клапана, тон выброса, систолический щелчок, раздвоение и расщепление тонов сердца 1. Раздвоение и расщепление тонов сердца В нормальном состоянии левая и правая половины сердца работают синхронно. Поэтому

ЛЕКЦИЯ № 16. Физиологические и патологические дыхательные шумы

ЛЕКЦИЯ № 16. Физиологические и патологические дыхательные шумы 1. Везикулярное дыхание: механизм, физиологические и патологические варианты. Бронхиальное дыхание, его характеристика, разновидности, механизм образования Шумы, возникающие в процессе дыхания, делят на

1. Везикулярное дыхание: механизм, физиологические и патологические варианты. Бронхиальное дыхание, его характеристика, разновидности, механизм образования

1. Везикулярное дыхание: механизм, физиологические и патологические варианты. Бронхиальное дыхание, его характеристика, разновидности, механизм образования Шумы, возникающие в процессе дыхания, делят на физиологические (или основные) и патологические (или

2. Побочные дыхательные шумы. Сухие хрипы. Влажные хрипы. Крепитация. Шум трения плевры

2. Побочные дыхательные шумы. Сухие хрипы. Влажные хрипы. Крепитация. Шум трения плевры Хрипы, крепитация и шум трения плевры относятся к побочным дыхательным шумам, они никогда не выслушиваются у здорового человека.Хрипы образуются в бронхах и выслушиваются над

ШУМЫ В ГОЛОВЕ И ЗВОНЫ В УШАХ

ШУМЫ В ГОЛОВЕ И ЗВОНЫ В УШАХ Многие часто страдают от шума в голове и от звона и гула в ушах. Каждый час с недомоганием такого рода неприятен, так как шумы забирают у вас нервную энергию. Если же они случаются во время сна, то говорить о полноценном отдыхе в этом случае не

Прошли шумы в сердце и ревмокардит

Прошли шумы в сердце и ревмокардит Мне 57 лет, последние три года чувствовала себя очень плохо, два раза в год мне даже делали обезболивающие уколы. Мои диагнозы – ревмокардит, ревматизм суставов. Бывают шумы в сердце. Вернее, бывали до моего нового лечения. Лечилась

Заболевания сердца и артерий

Заболевания сердца и артерий Аритмия сердечная 300. Периодически возникают перебои в сердце, кажется, что оно то останавливается, то колотится как бешеное. Что это такое?Это аритмия, появляющаяся при заболеваниях центральной и вегетативной нервной системы, а также при

Источник

АНАЛИЗ ШУМОВ СЕРДЦА

NB!В норме тоны сердца чистые (выслушиваются в виде зву­ка «т»), шумы, как правило, не выслушиваются.

При патологии кроме изменения тонов на сердце можно вы слушать шумы.

В возникновении шума играют роль следующие факторы:

1) сужение или расширение отверстий сердца (шум появляется при прохождении крови через суженное отверстие или при обратном токе крови в результате неполного закрытия отверстия);

2) увеличение скорости кровотока;

3) уменьшение вязкости крови (анемия).

При анализе шумов выясняются следующие факторы: 1. В какую фазу сердечной деятельности возник шум (в систолу, диастолу или в обе фазы).

Систолический шум выслушивается после большой паузы между первым и вторым тоном, причем I тон может быть ослаблен или даже отсутствовать (вместо звука «Т» первого тона слышен звук «Ш», получается звуковая картина «Ш-Т — Ш-Т. »). Для распознавания следует помнить, что I тон совпадает с верхушечным толчком и пульсом на сон­ной артерии.

Диастолический шум выслушивается между вторым и первым тоном (звуковая картина «Т-Ш — Т-Ш. »), и время его по­явления не совпадает с верхушечным толчком. 2. Место наилучшего выслушивания шума. Зная значение точек аускультации и определив место наилуч­шего выслушивания шума, можно установить место патологичес­кого процесса.

Определив связь шума с фазой сердечной деятельности и характер шума, можно предположить, какая это патология (см. табл.).

Органическиешумы сердца Точки наилучшего выслушивания Причины
Систолические 1-я Недостаточность митрального клапана
2-я Стеноз устья аорты
3-я Стеноз устья легочной артерии
4-я Недостаточность трехстворчатого кла­пана
Диастолические 1-я Стеноз митрального клапана
2-я Недостаточность аортального клапана
3-я Недостаточность клапана легочной артерии
4-я Стеноз трехстворчатого клапана

3. Проводимость шумов.

Проведение шумов при клапанных пороках сердца осуществляется по току крови от того места, где они возникают. Таким образом, шумы выслушиваются не только в традиционных точках аускультации, но и на расстоянии от них (рис. 93).

4. Характер и сила шума.

По характеру (тембру) шумы, могут быть мягкими, дующими, грубыми, пилящими и т. п. Функциональные шумы чаще бывают Мягкими, органические — грубыми.

Сила шума зависит от скорости кровотока и выраженности по­рока (хотя прямой зависимости в последнем случае чаще всего нет).

5. Помогает в диагностике и анализ зависимости шума от положения тела больного, а также от физической нагрузки (увеличива­ется скорость кровотока и шум становится более четким).

Рис. 93. Проведение шумов сердца: систолического шума соответственно: а — при недостаточности митрального клапана; б — при недостаточности трехстворчатого

клапана; в — при стенозе устья аорты; гдиастолического шума при недостаточности клапана аорты

Внутрисердечные органические шумы возникают по причине изменения структуры сердца, чаще всего в результате врожденные или приобретенных пороков клапанов сердца, дистрофии миокарда

Внутрисердечные функциональные шумы возникают:

V при тахикардии (увеличивается скорость кровотока и возни­кают турбулентные шумы), которая бывает у лихорадящих больных, при тиреотоксикозе, нервном возбуждении у здо­ровых людей);

V при анемии (‘причины: компенсаторная тахикардия и умень­шение вязкости крови);

V при растяжении кольца митрального клапана (в результате расширения левого желудочка), что может произойти при гипертонической болезни, аортальных пороках сердца.

Отличительные признаки функциональных шумов:

♦ лучше слышны на верхушке сердца или над легочной ар­терией;

♦ всегда нежные, слабые, «дующие» (в отличие от грубых, звуч­ных органических шумов);

♦ никуда не проводятся (в отличие от органических шумов, имеющих характерные места проведения, см. рис. 93);

♦ очень непостоянные (могут возникать и исчезать после эмо­циональной или физической нагрузки, при перемене поло­жения тела, в разные фазы дыхания);

♦ исчезают после лечения (устранение анемии, тахикардии и др.);

♦ обычно не сочетаются с изменениями тонов сердца;

♦ не сопровождаются увеличением размеров сердца (признак перегрузки каких-либо его отделов).

Внесердечные шумы — это:

V шум трения перикарда, который возникает при воспалитель­ных процессах из-за отложения на листках перикарда фиб­рина (при перикардитах), раковых узелков, ревматических
гранулем;

V плевроперикардиальный шум, возникающий при воспалении плевры, непосредственно прилегающей к сердцу (при плевроперикардиальных спайках на почве перенесенного плевроперикардита).

Отличительные признаки внесердечного шума:

♦ не имеет четкой связи с какой-либо фазой сердечного цик­ла, часто выслушивается непрерывно;

♦ не постоянен (может исчезать и появляться вновь);

♦ не совпадает с точками аускультации, лучше всего выслуши­вается над областью абсолютной тупости сердца;

♦ усиливается при нажатии стетоскопом на грудную клетку и др,

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

Источник

Шумы с эпицентром у основания мечевидного отростка (в 4 точке аускультации).

Если в разных местах одновременно выслушиваются два одноименных сердечных шума, то для их оценки обращают внимание на характер (тембр) обоих шумов, их громкость и направление проведения:

— если один шум мягкий, а другой грубый, то вероятнее всего это шумы самостоятельные, т.е. возникают в разных местах;

— если характер обоих шумов одинаков, то сравнивают громкость шумов, для этого выделяют места максимального звучания шумов и мысленно соединяют это эпицентры прямой линией, постепенно передвигая стетофонендоскоп по этой линии из области наибольшего звучания шума; если шум постепенно ослабевает, то следует предположить наличие одного самостоятельного шума с проведением его в соседнюю область сердца; если шум ослабевает, а затем вновь усиливается, нужно думать о двух самостоятельных шумах.

5. Что такое внутрисердечные органические и функциональные шумы?

Органические внутрисердечные шумы – это внутрисердечные шумы, обусловленные структурными изменениями элементов клапанного аппарата сердца или незаращением эмбриональных отверстий сердца.

Основные клинические варианты внутрисердечных органических шумов:

1) шум при недостаточности митрального клапана;

2) шум при стенозе левого атривентрикулярного отверстия (митральном стенозе);

3) шум при недостаточности клапана аорты;

4) шум при стенозе устья аорты;

5) шум при недостаточности клапана легочной артерии;

6) шум при стенозе устья легочной артерии;

7) шум при недостаточности трехстворчатого клапана;

8) шум при стенозе правого атриовентрикулярного отверстия (трикуспидальном стенозе).

Неорганические (функциональные) внутрисердечные шумы – это шумы, выслушиваемые в сердце при отсутствии структурных изменений элементов клапанного аппарата сердца, незаращений эмбриональных отверстий сердца.

Основные клинические варианты внутрисердечных функцилнальных шумов:

1) шум, обусловленный изменениями функционального состояния некоторых элементов клапанного аппарата сердца (тонуса папиллярных мышц или мышечного кольца клапана) – это мышечные шумы с растяжением и без растяжения клапанного отверстия);

2) шум, обусловленный понижением вязкости крови (анемические);

3) шум, обусловленный ускорением тока крови через полости и отверстия сердца при нормальном функционировании клапанов (гемодинамические).

6. Что такое внесердечные шумы, в результате чего они появляются? Перечислите клинические варианты внесердечных шумов.

Внесердечные шумы – это шумы, выслушиваемые в области сердца и синхронно связанные с его деятельностью, источник которых локализуется не в полости сердца, а на его поверхности или в прилежащих к сердцу участках соседних органов (плевры, легких).

Клинические варианты внесердечных шумов:

2) плевроперикардиальный шум – обусловлен фибринозным экссудатом на листках медиастинальной плевры, неровностью ее поверхности;

7. Назовите варианты шумов по отношению к фазам сердечной деятельности; по их продолжительности; по громкости; по тембру.

Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).

Источник