Безболевая ишемия миокарда экг признаки

Признаки ишемии на ЭКГ: как определить

Самое частое показание к проведению электрокардиографии (ЭКГ) – хроническая ишемическая болезнь сердца (ИБС). Этот метод используют для диагностики ишемических проявлений в миокарде, определения его сократимости, функции клапанов, осложнений, вызванных инфарктом, составления прогноза для пациента.

ЭКГ – процедура регистрации электрических полей, образованных во время работы сердца. Это наиболее доступное, простое, быстрое и информативное исследование в кардиологии.

Что такое ишемия и как она сказывается на миокарде

Ишемией называется снижение кровоснабжения органа или тканей вследствие недостаточного прилива артериальной крови. Кратковременное ограничение тока не приводит к необратимым повреждениям, длительное – вызывает последствия в виде отмирания тканей (некроз) участка, которого снабжает больной сосуд.

Наиболее чувствительны к недостаточности кровотока органы с высоким уровнем кислородопотребления (сердце и головной мозг).

ИБС называется острое или постоянное несоответствие потребностям кардиомиоцитов в кислороде и способностью кровеносной системы обеспечить его доставку вследствие заболеваний венечных артерий. При ишемии снижение кровотока происходит из-за комбинации стеноза сосуда и нарушений тонуса стенок, вызванного эндотелиальной дисфункцией (внутреннего покрытия артериол).

У большинства пациентов с ИБС главный патологический процесс в венечных сосудах – атеросклероз. Специфический симптом заболевания – боли в грудной клетке при физическом и эмоциональном напряжении, которые проходят в покое или после таблетки «Нитроглицерина».

Ишемия миокарда развивается при закупорке просвета венечной артерии холестериновой бляшкой на 70% и более. В таких случаях даже максимальное расширение мелких сосудов не обеспечивает кардиомиоциты кровью в достаточном количестве и признаки кислородного голодания развиваются при физических или эмоциональных нагрузках. Артерии, суженные на 90%, не снабжают сердце кислородом даже в состоянии покоя.

Рисунок. Причины сужения просвета венечных сосудов.

Процесс усугубляется нарушением микроциркуляции вследствие повышения свертываемости крови и образования мелких тромбов в разветвлениях КА.

Ишемическое повреждение кардиомиоцитов вызывает:

Подобные изменения приводят к прогрессивному снижению сократимости миокарда, ограничению его функциональных возможностей и развитию сердечной недостаточности.

Ишемия не сохраняется длительно. Или адекватный кровоток в органе восстанавливается, или происходит повреждение мышечных волокон. Наиболее уязвим субэндокардиальный (внутренний) слой миокарда, который хуже кровоснабжается и подвергается нагрузке давлением.

Классификация ИБС по МКБ-10:

Электрокардиографические признаки ИБС

Изменения на ЭКГ при ишемической болезни сердца обусловлены возникающей вследствие патологии венечных сосудов кислородной недостаточностью и энергетических нарушений в кардиомиоцитах.

Методики для выявления ишемии:

У 50% пациентов с ИБС в покое признаков ишемии на ЭКГ нет. Потому «золотой стандарт» в амбулаторной диагностике подобного заболевания – проба с физической нагрузкой. Эта процедура решает несколько задач одновременно:

Фото 1. Велоэргометрия.

Наиболее часто используют велоэргометрию или тредмил-тест (беговая дорожка). У человека со здоровыми сосудами подобная нагрузка вызывает дилатацию венечных артерий и повышение сократимости миокарда, необходимых для обеспечения адекватного кровотока. В случае с ИБС венечные артерии до нагрузки уже в расширенном состоянии и не компенсируют потребности. Вследствие этого возникают явления стенокардии и регистрируется ишемия на ЭКГ.

Велоэргометрию делают на особом велотренажере. На пациенте фиксируют датчики ЭКГ и манжету тонометра для мониторинга показателей гемодинамики. Процедура длится 15-20 минут. За это время постепенно повышается нагрузка от 25 до 50 Вт. Больным с тяжелыми кардиальными заболеваниями разрешают делать небольшие перерывы.

Тест прекращают, если возникают:

Фото 2. Тредмил-тест.

Тредмил-тест от велоэргометрии отличается только тем, что физическую нагрузку пациент выполняет на беговой дорожке с изменяющимся углом наклона.

Нагрузочные тесты противопоказаны при:

Ишемия замедляет процессы реполяризации в кардиомиоците или изменяет направление электрической волны. На ЭКГ при ИБС эти нарушения соответствуют уширению, депрессии и изменению конфигурации сегмента SТ. При остром коронарном синдроме основные патологические изменения наблюдают в комплексе QRS и сегменте S-T.

Степень изменений на ЭКГ напрямую связана с обширностью процесса и длительностью ишемии. При стабильной стенокардии признаки коронарной недостаточности на кардиограмме, снятой в междуприступном периоде, могут не определятся. А в случае ИМ нарушения регистрируются и в острой фазе, и через несколько лет.

Одним из ранних признаков недостаточности коронарного кровотока выступает появление отчетливой резкой границы перехода сегмента S-T в зубец Т. Дальнейший рост атеросклеротической бляшки усугубляет депрессию S-T ниже изолинии.

Виды депрессии интервала S-T при ИБС:

Вид смещения	Интервал S-T	Зубец Т
Горизонтальное	Параллельно и ниже изолинии	Положительный (+), отрицательный (-) или двухфазный
Косое нисходящее	По мере удаления от комплекса ORS увеличивается степень депрессии S-T	+/-, сглаженный
Дугой, округлостью кверху	Степень смещения разнится на всем протяжении, в форме дуги	Любого вида
Косое восходящее	Наибольшая депрессия S-T находится сразу за QRS	Положительный, сглаженный
Корытообразное	Форма дуги с выпуклостью, вершиной вниз	Любой вид
Подъем сегмента S-T над изолинией	Закругленный, дугой с вершиной книзу	Положительный, сглаженный

Изменения сегмента S-T при ИБС наиболее четко видны в отведениях:

В отличие от острого коронарного синдрома при ИБС, изменения S-T стабильны на протяжении месяцев и даже лет.

Депрессия сегмента S-T присутствует при:

Наибольшая стабильность при ИБС у изменений зубца Т (так называемый «коронарный»). Это отрицательный, симметричный, амплитудой более 5 мм Т, который сигнализирует о серьезных ишемических повреждениях миокарда. Закругленный и неправильной формы зубец указывает на менее выраженные изменения сердечной мышцы.

Чем дальше установлен электрод от места, которое кровоснабжается поврежденным сосудом, тем менее выражены признаки ишемии на ЭКГ.

Изменения зубцов Т регистрируют в:

Но подобные изменения зубцов Т наблюдают и при:

При длительном течении ИБС на ЭКГ проявляется уширение зубца Р. Это неблагоприятный прогностический признак относительно риска острого коронарного синдрома и мерцательной аритмии.

Также наблюдают замедление электрической проводимости во время систолы желудочков (Q-T). Сердцу в условиях кислородного голодания, которое обусловлено атеросклеротическим кардиосклерозом, требуется все больше времени на сокращение.

Из-за снижения венечного кровотока возникают аритмии и блокады:

Крайняя степень ишемии сердечной мышцы – инфаркт миокарда. Если некроз захватывает все слои мышцы, высока вероятность фатальной аритмии, остановки сердца, разрывов сосочковых мускулов, тромбоэмболии, аневризмы желудочка, острой недостаточности кровообращения и кардиогенного отека легких.

При помощи стандартного ЭКГ уже на догоспитальном этапе получают достоверные данные относительно локализации и площади поражения.

Большие трудности представляет диагностика заднего и базального ИМ, когда поражен левый желудочек в месте прилегания к диафрагме. В таких случаях необходимы дополнительные отведения V7-V9 и дорсальные по Небу.

Как часто надо делать кардиограмму пациенту с ишемической болезнью

Диагноз ИБС устанавливают только на основе детального опроса, осмотра, описания ЭКГ в покое и снятого во время приступа, с физическими нагрузками и при необходимости выполненных ЭхоКГ и коронарографии.

Часто на ранних стадиях ИБС ишемические признаки на ЭКГ, снятой в междуприступный период, не обнаруживают. Патологию находят при проведении функциональных проб с нагрузкой или Холтеровского мониторинга. Эти методы помогают выявить скрытые участки повреждения и зарегистрировать безболевую форму ишемии, которая представляет большую опасность.

Согласно правилам диспансеризации, больные со стабильным течением ИБС выполняют ЭКГ ежегодно.

Пациентам с недавно установленным диагнозом, которым подбирают адекватную терапию, кардиограмму выполняют чаще.

Внеплановое ЭКГ показано при:

Дополнительно ЭКГ при ишемии миокарда показано перед выполнением велоэргометрии, коронарографии, стентирования и аортокоронарного шунтирования.

Выводы

ЭКГ – безопасное и безболезненное исследование, которое можно проводить всем пациентам без исключения. Электрокардиография не требует предварительной подготовки.

Но помнят, что диагностика ИБС по ЭКГ условно достоверна, только если исследование выполнили в момент приступа стенокардии. Сразу несколько патологий имеют схожие показатели при расшифровке. Подтвердить ИБС может комплекс диагностических мер.

Для подготовки материала использовались следующие источники информации.

Источник

Безболевая ишемия миокарда: почему возникает, как лечить

Ишемия миокарда является основой ишемической болезни сердца и сопровождается существенным ухудшением кровообращения и развитием гипоксии в тканях сердечной мышцы. Такое состояние может провоцировать возникновение стенокардии, инфаркта миокарда и даже наступление внезапной коронарной смерти.

По данным статистики, ишемическая болезнь сердца наблюдается почти у 50% мужчин пожилого возраста и у 1/3 женщин. В 30% случаев она приводит к смерти больного. Обычно она сопровождается появлением болей за грудиной, но примерно у 20-40% больных протекает в безболевой (или немой, транзиторной) форме. Именно такое бессимптомное течение этого опасного для жизни состояния особенно коварно, т.к. возникновение инфаркта миокарда или внезапной коронарной смерти может происходить на фоне, казалось бы, полного здоровья.

При безболевой форме ишемии сердечной мышцы при обследовании пациентов нередко выявляется уже выраженный атеросклероз коронарных сосудов, проявляющийся в их сужении на 50-70% и более. Эти изменения способны длительное время никак не проявлять себя и обнаруживаются случайно только при проведении ЭКГ или других обследований сердца.

В этой статье мы ознакомим вас с причинами, проявлениями, способами диагностики и лечения безболевой ишемии миокарда. Эта информация поможет вам понять суть такого патологического состояния и необходимость его своевременного выявления для начала эффективного лечения.

Причины

Пока специалисты не смогли выявить точные причины появления безболевых форм ишемии сердечной мышцы. Предполагается, что бессимптомно недостаточность кровоснабжения миокарда может протекать при состояниях и заболеваниях, приводящих к снижению чувствительности нервных окончаний:

Специалисты выделяют две основные формы безболевой ишемии миокарда:

Такое течение ишемии может наблюдаться как у людей, которые ранее никогда не переносили приступы стенокардии, так и у лиц, уже перенесших инфаркт миокарда или страдающих от вариантной, нестабильной или стабильной стенокардии. Чаще безболевая ишемия сердечной мышцы наблюдается у второй категории пациентов.

Симптомы

Основным признаком безболевой ишемии миокарда является отсутствие болей в сердце. Иногда заподозрить наличие нарушения кровообращения сердечной мышцы возможно по таким общим признакам:

При проведении ЭКГ или ЭКГ по Холтеру в профилактических целях или при обследовании по поводу другого заболевания у таких пациентов могут выявляться частые экстрасистолы.

Безболевая ишемия может проявляться разнообразными признаками, и специалисты выделяют четыре основных варианта течения этого состояния.

I вариант

Такое течение безболевой ишемии сердечной мышцы наблюдается наиболее часто. У пациентов она протекает на фоне стенокардии и выявляется примерно у 20-40% больных. При этом почти 75% стенокардических приступов не сопровождаются болевым синдромом, а остальные 25% выражаются в кардиалгиях, характерных для этого заболевания.

II вариант

Пациенты никак не ощущают присутствие ишемии сердечной мышцы или признаки наступившего инфаркта миокарда. Их не беспокоят боли в сердце, и нередко уже наступивший некроз миокарда выявляется у них только после проведения ЭКГ.

Первыми признаками инфаркта миокарда у таких больных могут становиться аритмии или наступление внезапной коронарной смерти. По данным некоторых исследований, подобное течение безболевой ишемии, приводящей к некрозу сердечной мышцы, наблюдается у 12,5% пациентов.

III вариант

У таких больных эпизоды ишемии миокарда протекают бессимптомно, и только при наступлении инфаркта они ощущают боли в сердце. Такое нарушение кровообращения сердечной мышцы может длительное время оставаться незамеченным или случайно выявляется при выполнении ЭКГ по Холтеру или нагрузочных проб. Специалисты предполагают, что такое клиническое проявление ишемии может быть связано с повышением болевого порога и больные попросту не ощущают менее выраженные боли в области сердца.

IV вариант

В такой форме безболевая ишемия протекает нечасто, однако в последнее время количество таких пациентов кардиолога стало возрастать. У них признаки недостаточного кровоснабжения сердечной мышцы выявляются только при проведении углубленного профилактического осмотра с применением нагрузочных проб.

Диагностика

Обычно безболевая ишемия миокарда выявляется случайно, поскольку это состояние никак не беспокоит больного. Такие «находки» часто выявляются на ЭКГ, Эхо-КГ или ЭКГ по Холтеру при плановом профилактическом осмотре или при обследовании больного по поводу другого заболевания.

Для своевременного выявления безболевых форм ишемии миокарда врачи рекомендуют регулярно проходить профилактические осмотры, включающие выполнение ЭКГ. Как часто должно выполняться такое обследование? Этот показатель зависит от условий труда, профессиональных рисков и возраста пациента:

Указывать на безболевое течение ишемии миокарда могут такие показатели ЭКГ:

При возникновении подозрений на безболевое течение ишемии миокарда пациенту могут назначаться следующие методы обследования:

После оценки полученных результатов обследования врач может порекомендовать провести дополнительные исследования:

Лечение

Отсутствие болей при «немой» ишемии миокарда не означает, что больному не нужно проходить лечение. Тактика терапии в таких случаях определяется данными диагностических исследований.

Консервативное лечение

При выявлении ишемии миокарда пациенту рекомендуется ограничивать психоэмоциональные и физические нагрузки. При этом он должен соблюдать достаточную двигательную активность. Интенсивность допустимых физических нагрузок в таких случаях устанавливается врачом индивидуально.

Пациентам с ишемией миокарда необходимо пересмотреть принципы составления своего меню. Диета должна быть направлена на нормализацию углеводного и жирового обмена. Для этого необходимо сократить потребление углеводов и животных жиров. В рацион должно включаться большее количество молочных продуктов и рыбы, свежих овощей и фруктов. Пациентам с ожирением кроме соблюдения таких принципов питания рекомендуется диета для снижения веса, подразумевающая уменьшение объема и калорийности пищи.

Кроме этого, всем пациентам с ишемией миокарда рекомендуется отказ от вредных привычек.

Медикаментозная терапия

Прием лекарственных препаратов при безболевом течении ишемии миокарда является обязательным. Выбор тех или иных средств базируется на принципах лечения ишемической болезни сердца и определяется для каждого пациента индивидуально в зависимости от результатов диагностических исследований.

Для устранения ишемии миокарда могут назначаться такие группы препаратов:

Хирургическое лечение

Нередко безболевая ишемия миокарда выявляется на запущенных стадиях, и для нормализации кровоснабжения сердечной мышцы приема лекарственных средств бывает уже недостаточно. Таким пациентам может потребоваться выполнение кардиохирургических операций для восстановления сосудистых изменений.

В зависимости от характера поражений коронарных сосудов для устранения ишемии сердечной мышцы могут проводиться:

При незначительных поражениях коронарных сосудов может выполняться такая малоинвазивная операция как баллонная ангиопластика с последующей установкой металлического стента. Она заключается во введении в просвет пораженного сосуда баллона из полимерного материала. Под контролем рентгена его раздувают в необходимом месте и в области сужения устанавливают стент – металлический каркас цилиндрической формы, поддерживающий сосуд в расширенном состоянии. В результате в пораженном участке устраняется сужение сосуда и ишемия миокарда.

При более масштабных поражениях коронарных артерий такое малоинвазивное вмешательство не может быть эффективным. В этих случаях для устранения недостаточности кровообращения проводится более радикальная кардиохирургическая операция – аортокоронарное шунтирование. Она может выполняться на открытом сердце классическим способом или по малоинвазивной методике. Суть такого вмешательства заключается в создании «обходного пути» – шунта из трансплантированных сосудов, обеспечивающих нормальное поступление крови в тот или иной участок миокарда. В результате коронарное кровообращение становится полноценным, а риск развития инфаркта миокарда или внезапной коронарной смерти существенно снижается.

Прогнозы

Прогноз при безболевой ишемии миокарда всегда неблагоприятный. При отсутствии лечения эта патология может приводить к инвалидизации больного и заканчиваться наступлением внезапной коронарной смерти.

По данным статистики, безболевая ишемия тканей миокарда увеличивает риск развития аритмий и хронической сердечной недостаточности в 2 раза, а вероятность наступления внезапной смерти возрастает в 5 раз. Именно поэтому решение этой проблемы остается актуальной частью современной кардиологии и внимание врачей сконцентрировано на своевременном выявлении таких нарушений коронарного кровообращения и их профилактике.

Безболевая ишемия сердечной мышцы так же опасна, как и болевая форма этого нарушения коронарного кровообращения. Ее коварство заключается в том, что она протекает скрыто, человек длительное время не знает о существовании патологии и не предпринимает никаких мер по ее устранению. Впоследствии ишемия миокарда может приводить к развитию стенокардии, инфаркта миокарда, тяжелых аритмий, сердечной недостаточности и наступлению внезапной коронарной смерти. Для предотвращения подобных осложнений следует регулярно проходить профилактические осмотры и соблюдать все рекомендации врача по лечению этой патологии.

Специалист клиники «Московский доктор» рассказывает о скрытой ишемии миокарда:

Источник

Диагностика и лечение безболевой ишемии миокарда

С середины ХХ века на кардиологических симпозиумах всего мира впервые заговорили о такой проблеме, как безболевая ишемия миокарда. Состояние, которое себя практически не проявляет в отличие от классического течения стенокардии, в четверти случаев становится причиной бессимптомных инфарктов и летального исхода. Именно поэтому я считаю, что эта тема достойна отдельной статьи. Постараюсь подробнее рассказать о проблеме, основываясь на случаях из собственной практики.

О болезни

Безболевая ишемия миокарда – это специфический вид ишемической болезни сердца (ИБС), который совершенно не тревожит пациента и в 80% случаев считается внезапной находкой. В мое поле зрения не единожды попадали больные, пришедшие на профилактическое обследование, и в итоге немедленно госпитализированные в отделение с таким диагнозом.

Код по МКБ-10

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра бессимптомная ишемия значится под номером I25.6. Диагноз выставляется при выявлении специфических изменений на ЭКГ при суточном мониторировании, а также выполнении нагрузочных тестов.

Клинические типы заболевания

Согласно Кону, безболезненная ишемия миокарда подразделяется на:

Причины заболевания

До сих пор ведутся дискуссии по поводу причин возникновения «немой» ишемии миокарда. Наши американские коллеги последние несколько лет вообще стараются опровергнуть существование данной патологии, выдавая изменения на ЭКГ за постинфарктные аневризмы и т.п.

Предполагают, что подобная форма ИБС возникает на фоне повреждения нервных волокон, ответственных за восприятие болевых импульсов. Факторами, приводящими к полинейропатии, являются:

Обращаю ваше внимание на то, что безболевая ишемия миокарда необязательно сопровождается нарушением структуры нерва.

Не менее редкими факторами, приводящими к патологии, считаются:

Симптомы

Главный критерий безболевой ишемии сердечной мышцы — отсутствие какого-либо дискомфорта со стороны сердца. Нередко не происходит даже незначительных изменений в показателях гемодинамики (артериальное давление, пульс).

Со временем могут появиться такие симптомы ухудшения кровоснабжения сердечной мышцы, как:

Кардиологи в своей практике наблюдают четыре типа течения безболевой ишемии миокарда, которые опираются на классификацию Кона:

Диагностика

Исходя из собственных наблюдений, могу утверждать, что в 90-95% случаев «немая» ишемия миокарда – это спонтанная находка, выявляемая на плановых медицинских обследованиях, в период подготовки к операциям, при обращении к доктору из-за других соматических патологий. Дабы не пропустить заболевание, я рекомендую своим пациентам периодически проходить плановый осмотр с регистрацией ЭКГ.

Тем, у кого существуют симптомы атеросклероза, ишемической болезни сердца, следует посещать врача не реже одного раза в два месяца. Лицам, достигшим 50-летнего возраста, необходимо выполнять ЭКГ дважды в год, а после 60 лет – 1 раз в квартал.

Физикальное обследование

Во время первого знакомства с пациентом врач собирает анамнез жизни и заболевания, уточняет наличие факторов риска, приводящих к безболевой ишемии миокарда, измеряет артериальное давление, проводит подсчет пульса, перкуссию и аускультацию сердца.

Лабораторные методы обследования

К лабораторным методам диагностики ИБС относят клинический анализ крови, мочи, биохимическое исследование крови с уточнением показателей липидограммы, уровня тропонинов, АЛТ, АСТ, КФК, миоглобина.

Инструментальная диагностика

Первым этапом инструментального обследования пациентов является регистрация ЭКГ с дальнейшей записью во время выполнения нагрузочных тестов: велоэргометрия, тредмил. Не менее информативным методом при безболевой форме ИБС считается Холтеровское мониторирование ЭКГ, позволяющее выявлять гипоксию миокарда в повседневной жизни больного.

Лечение заболевания

За время своей практики (а это ни много ни мало, 14 лет), я успела укрепится во мнении, что убедить пациента лечить заболевание, которое его не беспокоит, крайне непросто. Хотя именно безболевая ишемия миокарда, считающаяся прогностически неблагоприятной, нуждается в своевременной адекватной терапии. Ведь в 40-46% случаев она становится причиной внезапной коронарной смерти.

Назначать медикаменты должен только квалифицированный специалист, самостоятельно отменять или добавлять какие-либо препараты я категорически не рекомендую.

Немедикаментозная коррекция

Немедикаментозная терапия заболевания заключается в коррекции модифицируемых факторов риска его развития. А именно в снижении массы тела, уменьшении в рационе доли жирной пищи, отказе от табакокурения и употребления алкоголя. Положительно влияют на микроциркуляцию в сердечной мышце и умеренные физические нагрузки.

Консервативная терапия

Медикаментозное лечение «немой» формы ишемии базируется на основах терапии ИБС и подбирается строго индивидуально, исходя из возраста пациента, преморбидного фона и результатов обследования.

Чтобы улучшить кровоснабжение миокарда, используют следующие группы лекарственных средств:

Хирургическое вмешательство

Если сужение питающих миокард сосудов слишком выражено и консервативная терапия оказывается неэффективной, то приходится прибегать к хирургическим методам лечения безболевой ишемии: эндоваскулярному стентированию или аортокоронарному шунтированию.

В случае критической закупорки сосуда выполняется аортокоронарное шунтирование, заключающееся в создании «окольного пути» кровоснабжения. То есть сосудистым аутотрансплантатом конструируется «мостик» между аортой и нормально функционирующей частью коронарной артерии.

Случай из практики

В моей практике был один особо показательный случай безболевой ишемии миокарда. В приемное отделение поступил мужчина с направлением на госпитализацию, выданным участковым терапевтом. Больной Н., 54 года не предъявлял абсолютно никаких жалоб. Попал на плановый ежегодный осмотр с места работы.

В анамнезе злоупотребление алкоголем в течение 10 лет. Объективно обращал на себя внимание лишний вес. На нескольких ЭКГ, сделанных в поликлинике, регистрировалась косонисходящая депрессия сегмента ST на 1-2 мм, которая длилась не больше минуты. Таких эпизодов на кардиограмме наблюдалось несколько. Пациент был госпитализирован в отделение с предварительным диагнозом: «Безболевая ишемия миокарда».

В отделении ему были проведены Холтеровское мониторирование ЭКГ, ЭКГ с нагрузочными тестами (тредмил), КТ-сердца с внутривенным усилением, биохимический и клинический анализ крови, мочи. Выявленные во время обследования изменения подтвердили выставленный ранее диагноз.

Больному были назначены «Бисопролол», «Амлодипин», «Сиднофарм», «Кардиомагнил», «Предуктал». На последующих ЭКГ отмечалась положительная динамика. Пациент был выписан через семь дней с рекомендациями продолжить прием предписанных препаратов, исключить употребление алкоголя и явиться в течение недели на плановый осмотр к участковому терапевту.

Для подготовки материала использовались следующие источники информации.

Источник