Аускультативными признаками сочетанного аортального порока с преобладанием недостаточности являются

Митрально-аортальный порок

Митрально-аортальный порок – сложное сочетанное поражение митрального и аортального клапанов, преимущественно проявляющееся двойным стенозом или стенозом одного клапана и недостаточностью другого. Митрально-аортальный порок проявляется одышкой, цианозом, сердцебиением, перебоями, ангинозными болями, кровохарканьем. Диагностика митрально-аортального порока основывается на аускультативных, электрокардиографических, эхокардиографических, рентгенологических данных. Оперативное лечение митрально-аортального порока может заключаться в выполнении комиссуротомии, клапаносохраняющей коррекции или протезирования клапанов.

Общие сведения

Митрально-аортальный порок – сочетанный порок сердца, характеризующийся различными комбинациями поражения клапанного аппарата и подклапанных структур левого предсердно-желудочкового комплекса и аорты. Изолированные поражения митрального и аортального клапанов (митральная недостаточность, митральный стеноз, аортальная недостаточность, стеноз устья аорты) встречаются в кардиологии реже, чем сочетанные. Среди приобретенных пороков сердца митрально-аортальный порок составляет около 10%.

Митрально-аортальный порок может выражаться различными анатомическими вариантами:

Причины и патогенез митрально-аортального порока

Сочетанный митрально-аортальный порок почти всегда имеет ревматическую этиологию. Как правило, формирование аортального порока происходит позднее митрального и связано с повторными атаками ревматического эндокардита и миокардита. В более редких случаях множественное поражение клапанов может возникать вследствие атеросклероза аорты или септического эндокардита.

Нарушения гемодинамики при митрально-аортальном пороке в значительной мере определяются преобладанием одного из пороков; при этом может иметь место их взаимное усиливающее или ослабляющее влияние. Так, в случае комбинации аортального стеноза с недостаточностью митрального клапана, последняя имеет более тяжелое течение, поскольку увеличивается регургитация крови и объемная перегрузка левого желудочка и предсердия. Поэтому такой вариант митрально-аортального порока протекает особенно тяжело и быстро приводит к развитию сердечной недостаточности.

При сочетании митрального и аортального стенозов гиперфункция и гипертрофия левого желудочка выражены меньше, чем при изолированном стенозе устья аорты, поскольку митральный стеноз уменьшает объемную нагрузку на левый желудочек. Течение данного варианта митрально-аортального порока аналогично таковому при митральном стенозе – преобладают симптомы легочной гипертензии.

Преобладание митрального стеноза нивелирует признаки аортальной недостаточности и наоборот, более выраженная аортальная недостаточность затрудняет распознавание митрального порока. Комбинация аортальной недостаточности и недостаточности митрального клапана вызывает гемодинамические нарушения, неблагоприятные для левых отделов сердца и т. д.

Симптомы митрально-аортального порока

Клиническая картина сочетанного митрально-аортального порока зависит характера нарушений гемодинамики, обусловленных преобладанием одного из пороков. Митрально-аортальный порок с преобладанием митрального стеноза характеризуется одышкой, тахикардией, аритмиями, кровохарканьем, связанным с развитием застойных явлений в малом круге и легочной гипертензией. Объективными признаками служат акроцианоз, «митральный румянец», аускультативный феномен «кошачьего мурлыканья» над верхушкой сердца. Для митрально-аортального порока типично смещение верхушечного толчка влево и вниз, что несвойственно изолированному поражению митрального клапана.

В случае преобладании в структуре митрально-аортального порока аортального стеноза развивается быстрая утомляемость, мышечная слабость, ощущения сердцебиений, приступы стенокардии и сердечной астмы. Митрально-аортальный порок с преобладанием аортальной недостаточности протекает с головокружениями, приступами головных болей, преходящими нарушениями зрения, артериальной гипотонией, обмороками. Доминирование в клинике митрально-аортального порока недостаточности митрального клапана выражается развитием одышки, сердцебиения, мерцательной аритмии, ангинозных болей, кашля с кровохарканьем, акроцианоза и т. д.

Диагностика и лечение митрально-аортального порока

Диагностика и лечение митрально-аортального порока осуществляется при согласованном взаимодействии кардиолога, кардиохирурга и ревматолога. Диагноз митрально-аортального порока ставится на основании выявления признаков каждого порока в отдельности. С этой целью проводится тщательное физикальное обследование (аускультация, перкуссия сердца) и комплексная инструментальная диагностика, включающая электрокардиографию, фонокардиографию, рентгенографию грудной клетки, ЭхоКГ, левую вентрикулографию, зондирование полостей сердца, коронарографию и др.

Консервативная терапия в отношении митрально-аортального порока малоэффективна. Лечебно-профилактические мероприятия проводятся до и после операции, а также больным, не подлежащим хирургическому лечению, с целью предупреждения или уменьшения декомпенсации кровообращения, предупреждения возможных осложнений. При митрально-аортальном пороке необходима правильная организация физической активности и трудовой деятельности, лечение интеркуррентных заболеваний.

Медикаментозная терапия митрально-аортального порока включает назначение сердечных гликозидов, антиаритмических средств, диуретиков, антикоагулянтов, антагонистов кальция, периферических вазодилататоров, ЛФК, кислородной терапии.

Вопрос о хирургическом лечении митрально-аортального порока решается, исходя из индивидуальных показателей гемодинамики и степени органического поражения клапанов. При митрально-аортальном пороке могут выполняться различные типы и сочетания хирургических вмешательств: протезирование аортального и/или митрального клапана (многоклапанное протезирование); протезирование одного клапана в сочетании с клапаносохраняющей коррекцией другого; пластика аортального клапана и пластика митрального клапана; закрытая или открытая комиссуротомия (вальвулотомия) и др.

Поскольку аортальным порокам часто сопутствует нарушение проходимости венечных артерий, грозящее развитием инфаркта миокарда, в некоторых случаях одновременно выполняется аортокоронарное шунтирование стенозированных артерий.

Прогноз митрально-аортального порока

Наилучших результатов по коррекции митрально-аортального порока удается достичь при раннем проведении операции и отсутствии тяжелых дистрофических изменений миокарда. При митрально-аортальных пороках ревматической этиологии пациенты должны пожизненно наблюдаться ревматологом и получать превентивную противоревматическую терапию. Больным с искусственными клапанами сердца показан прием антикоагулянтов непрямого действия под контролем протромбинового ин­декса крови.

Течение митрально-аортального порока зависит от степени выраженности клапанного поражения и скорости развития недостаточность кровообращения. Нередко пациенты с сочетанным пороком доживают до пожилого возраста и погибают от присоединившегося атеросклероза коронарных артерий.

Источник

Какие из указанных изменений характерны для инфаркта миокарда?

· патологический зубец Q

· бледность кожных покровов

· относительным митральным стенозом

· 1-2 степень АГ + другие факторы риска + поражение органов-мишеней + отсутствие ассоциированных заболеваний

· модификация образа жизни в течение 3-6 месяцев, при неэффективности – медикаментозная терапия

· стенозом почечных артерий

· Высокого уровня мочевой кислоты в плазме крови

· показаны для лечения АГ во время беременности

· признаки гипертрофии левого желудочка

· подъем сегмента ST в период болей

· стеноз основного ствола левой коронарной артерии

· спазм крупной коронарной артерии

· групповая желудочковая экстрасистолия

· неполного смыкания створок митрального клапана вследствие их органического изменения

· высокочастотный систолический шум, непосредственно примыкающий к I тону

· стеноз устья аорты

· систолический шум на верхушке

· в фазе ранней реконвалесценции (коней первой – начало второй недели от дебюта заболевания)

· характерная поза с наклоном тела вперед или коленно-локтевое положение

· направить на хирургическое лечение

· алкогольное поражение сердца

· миграция водителя ритма по предсердиям

· провести электроимпульсную терапию

А – если верно только 1, 2, 4 Б – если верно только 2, 3 В – если верно только 1, 4

Г – если верно только 3 Д – если верно все

1. У больной 36 лет, страдающей недостаточностью кровообращения, на фоне ревматического митрально-аортального порока сердца появилась желудочковая экстрасистолия. Какие препараты могли способствовать ее возникновению?

· резкое нарастание сердечной недостаточности

· удлинение интервала PQ

· ревматический порок сердца

· врожденный порок сердца

· негативный зубец Т в правых грудных отведениях

· прием нитроглицерина не улучшает ЭКГ

· прием b-адреноблокаторов не улучшает ЭКГ

· физическая нагрузка не влияет на ЭКГ

· тромбоза коронарных артерий

· резкого стенозирования коронарных артерий

· набухание яремных вен

· пансистолический шум над мечевидным отростком

· ослабление I и II тонов сердца

· систолический и протодиастолический шум

· повышение диастолического АД

· протодиастолический шум на основании сердца

· боли в области сердца

· длительность боли более 30 минут

· сжимающе-давящий или жгучий характер

· чувство страха смерти, холодный пот

· локализация за грудиной с иррадиацией в левое плечо, шею, ключицу

· кровоизлияния в сетчатку и геморрагии

· пульсовое давление более 30 мм рт ст

· преждевременный комплекс QRS

· экстрасистолический комплекс уширен, деформирован

· измененный зубец Р перед экстрасистолическим комплексом

· преждевременный комплекс QRS

· экстрасистолический комплекс похож на основной

· наличие неполной компенсаторной паузы

· измененный зубец Р перед экстрасистолическим комплексом

· обильные влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах легких

· усиление I тона на верхушке

· тон открытия митрального клапана

· апикальный систолический шум, связанный с I тоном

· ослабление I и II тонов

· аортальный тон изгнания

· систолический и протодиастолический шум

· снижение сердечного выброса

· наличие парадоксального пульса

· нормальные размеры сердца

1. Мозговой кровоток у здорового человека не зависит от общей гемодинамики при колебаниях АД между:

2. При подъеме АД мозговые сосуды:

3. Начало при геморрагическом инсульте по типу гематомы:

Б. Нарастание симптомов в течение часов;

4. Кровоизлияние в мозг развивается, как правило:

В. Днем в период активной деятельности.

5. Головная боль при кровоизлиянии в мозг:

Б. Внезапная острая;

6. Менингеальные симптомы при кровоизлиянии в головной мозг встречаются:

А. Практически всегда;

7. Кожные покровы больного с кровоизлиянием в мозг чаще:

8. В анализе крови при геморрагическом инсульте:

9. Наиболее частая картина глазного дна при ишемическом инсульте:

В. Ангиосклероз сетчатки;

10. Как изменяется сознание при ишемическом инсульте?

11. Для сдавления головного мозга травматической внутричерепной гематомой характерен следующий симптом:

Б. Наличие «светлого промежутка».

12. Препаратом выбора для купирования отека мозга при ишемическом инсульте является:

13. Все перечисленные симптомы характерны для паренхиматозного кровоизлияния, кроме:

Г. Мерцание симптомов;

14. Этиологическими факторами кровоизлияния в мозг являются все перечисленные, кроме:

В. Стеноз интракраниальных сосудов;

15. Какие состояния не относят к геморрагическим инсультам?

А. Тромботические инсульты;

16. Перечислите симптомы, характерные для субарахноидального кровоизлияния.

А. Внезапная головная боль и менингеальные симптомы;

17. Перечислите общемозговые симптомы, характерные для ишемического инсульта.

А. Головная боль и преходящие нарушения зрения;

18. Тактика ведения больных с геморрагическим инсультом в восстановительном периоде:

Г. Препараты улучшающие мозговой метаболизм.

А – 1, 2, 3; Б – 1, 3; В – 2, 4;Г – 1, 3, 4; Д – все правильно.

19. Перечислите очаговые симптомы, характерные для тромбоза правой средней мозговой артерии:

20. Перечислите очаговые симптомы, характерные для тромбоза передней мозговой артерии:

21. Перечислите очаговые симптомы, характерные для тромбоза задней мозговой артерии:

22. Перечислите этиологические факторы ишемического инсульта.

23. Кровоизлияние в мозг развивается в результате:

24. Перечислите симптомы, характерные для геморрагического инсульта по типу гематомы.

25. Для ишемического неэмболического инсульта характерно начало:

26. Перечислите наиболее информативные диагностические методы обследования при ишемическом инсульте.

27. Тактика ведения больных с геморрагическим инсультом в остром периоде:

28. Перечислите препараты, показанные для лечения больных с геморрагическим инсультом:

29. Для сотрясения головного мозга характерны симптомы:

30. Для ушиба головного мозга характерны следующие симптомы:

Кратковременное расстройство сознания (3-5 минут);

Очаговые симптомы поражения головного мозга;

Переломы костей черепа на краниограммах.

31. К общемозговым симптомам относятся:

32. К очаговым неврологическим симптомам относятся:

33. Перечислите менингеальные симптомы:

34. Перечислите признаки внутричерепного гипертензионного синдрома:

Н1. Объем клубочковой фильтрации в почке зависит от следующих факторов, кроме:

В. Скорость секреции органических кислот и оснований

Н2. К инкреторной функции почек относится синтез следующих биологически активных веществ, кроме:

Н3. Повышение температуры тела не характерно для одного из следующих заболеваний:

А. Хронический диффузный гломерулонефрит

Н4. Причинами нефротических отеков являются следующие заболевания, кроме:

В. Хронический пиелонефрит

Н5. Для нефротического синдрома не характерен один из следующих симптомов:

Б. Артериальная гипертензия

Н6. Осложнениями нефротического синдрома являются все, кроме:

В. Массивная протеинурия

Н7. Препаратом выбора для лечения анемии при ХПН является:

Н8. Выберите продукт, содержащий наибольшее количество калия:

Н9. Какой симптом не характерен для ХПН?

Н10. В лечении гиперкалиемии используются все средства, кроме:

Н11. Какое утверждение, касающееся ортостатической протеинурии, неверно?

В. У большинства пациентов развивается почечная недостаточность

Н12. Для какого из перечисленных вариантов гломерулонефрита наименее характерна микрогематурия?

А. Липоидный нефроз

Н13. Для какой из следующих нозологических форм не характерна гематурия?

Н14. Какой из предложенных критериев является важнейшим для диагностики нефротического син­дрома?

В. Суточная протеинурия более 3,5 г

Н15. Какое из перечисленных заболеваний является наименее вероятной причиной нефротического синдрома?

Б. Поликистоз почек

Н16. Какие из перечисленных признаков не характерны для болезни минимальных изменений (липоидный нефроз)?

В. Артериальная гипертония

Н17. Какое из перечисленных положений, касающихся острого постстрептококкового ГН, неверно?

А. Гипертония необычна для дебюта болезни

Н18. Какое утверждение, касающееся болезни Берже (Ig А-нефрит), неверно?

А. У большинства больных отмечается НС

Н19. Укажите морфологическую форму нефрита, при которой лечение преднизолоном бесперспек­тивно:

Н20. Эффективность терапии глюкокортикостероидами сомнительна при следующих состояниях, кроме:

Г. Активный волчаночный нефрит

Н21. В нефрологии, как правило, цитостатические препараты применяются при:

А. Узелковом полиартериите с поражением почек

Б. Активном волчаночном нефрите

В. ХГН нефротического типа

Г. Быстропрогрессирующем нефрите

· Д. При всех перечисленных заболеваниях

Н22. К побочным действиям цитостатиков относятся следующие состояния, кроме:

Н23. У 35-летнего больного на следующий день после перенесенной ангины появились отеки, макрогематурия, повысилось АД. Наиболее вероятный диагноз:

Н24. У 23-летнего больного, 4 года страдающего остеомиелитом костей таза, появились отеки, асцит, гидроторакс. При обследовании обнаружены нефротический синдром, гепатоспленомегалия. В крови тромбоцитоз, резко повышен уровень фибриногена. Наиболее вероятен диагноз:

Г. Вторичный амилоидоз с поражением почек

Н25. У 22-летнего больного, страдающего ХГН нефротического типа, на коже левого бокового отде­ла живота появился четко отграниченный участок яркой эритемы с плотным отеком кожи, подкожной клетчатки, валиком по периметру. Температура тела повышена до фебрильных цифр. Титры антистрептолизина и антигиалуронидазы повышены. Уровень альбуминов сыворотки 28 г/л. Наиболее вероятная при­чина описанных изменений кожи:

Б. Рожистое воспаление кожи

Н26. 50-летняя больная жалуется на упадок сил и боли в позвоночнике. Уровень гемоглобина крови 65 г/л, протеинурия 22 г в сутки, уровень альбумина сыворотки 43 г/л. Наиболее вероятен диагноз:

Б. Множественная миелома

Н27. Укажите симптом, не характерный для ОПН:

В. Уменьшенные размеры почек

Н28. Укажите наиболее частое осложнение ОПН:

Источник

Аортальные пороки сердца: виды и симптомы при аускультации

Аортальный порок сердца – это нарушение структуры клапана аорты. Вследствие этого уменьшается ток крови из левого желудочка в аорту, что в конечном итоге приводит к значительным расстройствам гемодинамики и развитию сердечной недостаточности. Данная патология может быть как врожденная (при этом часто сочетается с другими аномалиями эмбриогенеза), так и приобретенная. Тем не менее в наше время медицина в состоянии эффективно лечить данное заболевание без каких-либо негативных последствий для пациента.

Причины развития

Как уже отмечалось, аортальные пороки могут быть врожденными и приобретенными.

Что касается первых вариантов, редко когда можно выделить конкретную причину нарушения эмбриогенеза. Однако существуют определенные факторы риска, о которых должна быть осведомлена каждая беременная женщина:

При этом патогенез заболевания следующий:

Приобретенные пороки обычно развиваются вследствие уже перенесенных болезней.

Инфекционные заболевания (сепсис, ангина, сифилис и другие венерические болезни). При этом бактерии, попадая с током крови в эндокард, повреждают структуру клапанов

Аутоиммунные патологии (ревматизм, системная красная волчанка). Порок формируется по причине того, что иммунные клетки начинают атаковать свой же организм, в данном случае ткани аорты. В результате развивается дегенеративный процесс и возникает повреждение клапана.

Атеросклероз. Развивается у пожилых людей, при этом на створках клапана оседают соли кальция и образуются бляшки. В результате их подвижность снижается.

Травмы грудной клетки. Причина редкая, но все же имеет место быть. Клапаны деформируются вследствие прямого механического воздействия.

Стоит отметить, что данные факторы также могут вызывать развитие и других пороков, таких как митральные (дефект двухстворчатого клапана) или трикуспидальные.

Классификация нарушений

Существуют две принципиально разные группы пороков аортального клапана.

К первой относится стеноз аортального клапана. Данный термин означает, что створки утратили свою эластичность и не могут полностью раскрыться. Возникает ограничение, из-за которого желудочки не в состоянии вытолкнуть всю кровь в аорту.

Также существует и недостаточность клапана. В нормальном состоянии, пропустив кровь в аорту, створки замыкаются, дабы предотвратить обратный ток в сердце (так называемая, регургитация). При патологии этот механизм не срабатывает, между створками остается маленькая щель и часть крови возвращается в желудочки.

Важно знать, что эти формы встречаются как изолированно, так и в виде сочетанного (митрально-аортального) порока. Обычно возникает преобладание дефекта какой-то из структур. Комбинированный аортальный порок сердца представляет собой одновременное сочетание недостаточности и стеноза.

Недостаточность классифицируется по объему крови, которая возвращается в левый желудочек:

Клинические проявления

Изолированные формы могут не проявляться в течение длительного промежутка времени, тогда как сочетанный аортальный дефект сердца дает выраженную клиническую картину.

Также симптоматика заболевания зависит от типа поражения. Патогенез стеноза в первую очередь характеризуется повышением сопротивления току крови, что проявляется следующими признаками:

При недостаточности значительно снижается сердечный выброс (из-за того что часть крови возвращается назад). При этом возникают следующие симптомы:

Диагностика

Из-за достаточно размытой картины заболевания, следует провести тщательное обследование, чтобы точно установить причину болезни. Прежде всего, врач должен собрать детальный анамнез.

Физикальные методы диагностики (аускультация)

При осмотре обнаруживается бледность кожи, цианоз, повышенная пульсация, набухание вен шеи.

При пальпации (а в некоторых случаях визуально) определяется «сердечный горб» – выпячивание грудной стенки из-за гипертрофии сердца.

Специфическим симптомом при стенозе является «систолическое кошачье мурлыканье». При этом ощущается дрожание стенки грудной клетки в проекции левого желудочка.

Перкуторно определяют увеличение размеров сердца.

При стенозе наблюдается преимущественное снижение систолического давления, при недостаточности – диастолического.

Аускультативно при стенозе определяется систолический шум (из-за утрудненного прохождения крови). Недостаточность же характеризуется шумом во время диастолы (поскольку регургитация происходит при расслаблении желудочков.)

Инструментальные методы

Выявление вышеперечисленных признаков требует дальнейшего обследования. «Золотым стандартом» при диагностике клапанных дефектов является ЭХО-КГ с допплерографией. Данный метод позволяет в подробностях изучить строение и работу сердца. Обязательно следует провести электрокардиографию и рентген органов грудной клетки.

В редких случаях, при неточных результатах, проводят дополнительные исследования с помощью МРТ, КТ, ангиографии.

Варианты лечения пациента с аортальных пороком

При отсутствии симптомов и в легких стадиях лечение обычно не назначается. Пациентам рекомендуют раз в полгода проходить дополнительное обследование.

Медикаментозное лечение

Консервативная терапия не обеспечивает полного выздоровления больных с аортальными пороками. Целью фармакологического лечения является лишь улучшение симптоматики и профилактика осложнений. Кроме того, лекарственные препараты назначаются при подготовке к операциям.

При этом используют следующие группы медикаментов:

Если заболевание вызвано инфекцией или аутоиммунным процессом, применяют средства для этиотропной (т.е., направленной на причину) терапии:

Однако основным методом лечения клапанных дефектов все же является хирургическое вмешательство.

Операции показаны в следующих случаях:

Противопоказаниями являются:

При врожденных аномалиях чаще применяют органосберегающую вальвулопластику. Если использовать данный метод при приобретенных пороках, могут возникать рецидивы. Техника представляет собой иссечение и ушивание дефектов клапана. В некоторых случаях прибегают к баллонной вальвулопластике. При этом специальным устройством расширяют устье аорты.бВажной особенностью данной операции является ее малоинвазивность.

В случае приобретенных патологий применяется протезирование клапана. Имплантаты изготовляют как из синтетических материалов (силикон), так и из натуральных (биопротезы из собственных тканей или от умершего человека).

Наблюдение за пациентом

Клапанные дефекты — это весьма коварное заболевание, которое может практически не проявляться, а затем привести к развитию сердечной недостаточности. Кроме того, смазанная клиническая картина затрудняет правильную постановку диагноза.

Аускультация аортальных пороков сердца является простейшим методом скрининга. При выслушивании патологических шумов следует сразу же отправить пациента на дообследование.

Поэтому, если у вас обнаружили данную патологию, нужно максимально ответственно относиться к профилактическим осмотрам. Следует не менее чем раз в полгода проходить эхокардиографию и другие, назначенные лечащим врачом обследования.

Выводы

Пороки аортального клапана – это достаточно распространенные заболевания, которые бывают как врожденными, так и приобретенными. Нарушение тока крови вследствие повреждения створок может привести к развитию хронической сердечной недостаточности.

Симптомы, возникающие при пороке аортального клапана недостаточно специфичны, однако современные методы диагностики легко справляются с их обнаружением.

При отсутствии значительных противопоказаний, хирургическое лечение данного заболевания дает хороший результат. Прогноз для жизни и трудоспособности благоприятный.

Для подготовки материала использовались следующие источники информации.

Источник