Асептический некроз головки бедренной кости рентгенологические признаки

Рентгенодиагностика асептического некроза головки бедренной кости

Рентгенодиагностика асептического некроза головки бедренной кости основывается на двух фундаментальных концепциях.

Асептический некроз головки бедренной кости может быть связан как с травмой сустава, так и иметь нетравматическую природу. Известно, что применение кортикостероидов, цитостатиков, алкоголя, а также гиперуремия, декомпрессионная и серповидно-клеточная болезни приводят к развитию асептического некроза головки бедренной кости. Посттравматический асептический некроз головки бедренной кости чаще всего развивается при переломах шейки бедренной кости, вывихах бедра и переломах вертлужной впадины, при хронической перегрузке и травмах головки бедренной кости.

Остеонекроз головки бедренной кости проходит в своем развитии последовательно несколько стадий. Ранние стадии асептического некроза головки бедренной кости у людей можно различить очень редко. При экспериментально вызванном аваскулярном некрозе первые гистологические признаки ишемического повреждения наблюдаются в костном мозге, через 2-4 дня происходит гибель клеточных элементов. Спустя несколько недель на месте некротизированных остеоцитов образуются полости (лакуны). Начальной фазой репарации при экспериментальном ишемическом некрозе является врастание в некротический костный мозг капилляров и малодифференцированных мезенхимальных клеток. Остеобласты образуют новую костную ткань на поверхности некротизированных трабекул. Патогенез нетравматического асептического некроза головки бедренной кости до конца не ясен. Если принять за основу сосудистый фактор в развитии остеонекроза, теория должна объяснить субхондральную локализацию первичного повреждения и вовлечение в процесс различных участков костной ткани. Под воздействием различных причин (алкоголь, кортикостероиды и др.) происходит перерождение красного костного мозга в желтый с образованием крупных клеток. Это приводит к нарушению местного кровотока за счет сдавления сосудов, увеличению внутрикостного давления, снижению парциального напряжения кислорода, что вызывает ишемию и повреждение остеоцитов. Продукты (ферментативные) погибших клеток могут вызывать местное экссудативное воспаление, что еще больше повышает внутрикостное давление и усугубляет трофику костной ткани. В развитии деформации немалое значение имеет контактное давление между суставными поверхностями. Головка бедренной кости испытывает давление в двух направлениях: перпендикулярно к суставной поверхности и параллельно ей. Градиент давлений образует силы растяжения, в основном в хряще, идущие в латеромедиальном направлении.

Установлено, что усилия растяжения в коллагеновых волокнах превышают давление напряжения в 12 раз. Если имеется полная конгруэнтность суставных поверхностей, то давление будет распространяться равномерно по всей сфере. При отсутствии симметрии образуются зоны концентраций напряжения с пиком в центре нагрузки, передающиеся на подлежащие ткани. Зона наивысшего давления в различных положениях соответствует передневерхнему сегменту головки бедра. Прогрессирование остеонекроза обусловлено частичной реваскуляризацией инфарктного участка, смешением новообразования кости и ее резорбции остеокластами, а также повторными сосудистыми нарушениями в костной ткани головки бедра. Динамическое наблюдение за головкой бедренной кости с нарушенным кровоснабжением выявило выраженный полиморфизм морфологических проявлений заболевания: имеются участки, где ишемия костной ткани разрешается без некроза, в других случаях развивается типичный остеонекроз, нередко сосуществующий с репарацией кости.

Наибольшее распространение получила следующая классификация стадий развития асептического некроза головки бедренной кости.

0 стадия: отсутствие каких-либо рентгенологических и клинических признаков. Эта стадия может быть определена при поражении контралатерального сустава (нередко асептический некроз головки бедренной кости имеет двустороннее поражение) по данным МРТ.

1 стадия: клинические признаки заболевания (боль обусловлена прогрессированием ишемии костного мозга и подъемом внутрикостного давления) при отсутствии рентгенологических проявлений. Эта стадия определяется при сцинтиграфии и МРТ.

5 стадия: терминальная фаза некротического процесса. Характеризуется прогрессирующей потерей суставного хряща и развитием остеофитов вертлужной впадины, сужением суставной щели. Репаративная фаза процесса может в достаточной мере восстановить структуру кости при соответствующих условиях. Суставной хрящ, питающийся за счет синовиальной жидкости, длительное время сохраняет свою жизнеспособность, несмотря на нарушение конгруэнтности. Рентгенограммы больных с различными стадиями асептического некроза головки бедренной кости представлены на рисунке.

Стадии развития асептический некроз головки бедра.

Источник

Асептический некроз головки бедренной кости рентгенологические признаки

Асептический некроз головки бедренной кости – это омертвление участков костного мозга головки бедра с развитием локального остеопороза и остеонекроза вследствие расстройств кровоснабжения. Проявляется нарастающими болями, ограничением движений, нарушением функции тазобедренного сустава. Может стать причиной инвалидизации больного. Диагностируется на основании жалоб, данных объективного осмотра, результатов рентгенографии, КТ, МРТ и сцинтиграфии. В процессе лечения применяется медикаментозная терапия, физиотерапия, ЛФК, ортопедические мероприятия, корригирующая остеотомия. При значительном разрушении головки осуществляется эндопротезирование.

Общие сведения

Асептический некроз головки бедра (АНГБК) у взрослых пациентов впервые был описан как самостоятельное заболевание в конце 30-х годов прошлого века. Некоторые исследователи пытались объединить данную патологию с болезнью Пертеса у детей, но в последующем было установлено, что в детском возрасте некроз протекает гораздо более благоприятно. Заболевание чаще выявляется в возрасте 25-40 лет, в половине случаев имеет двухсторонний характер. У 15% пациентов обнаруживается аналогичное асептическое поражение других эпифизов длинных трубчатых костей (головки плеча, мыщелков бедра). Соотношение мужчин и женщин составляет примерно 8:1.

Асептический некроз головки бедренной кости

Причины

Асептический некроз головки бедра рассматривается как полиэтиологическое заболевание. Непосредственной причиной разрушения бедренной кости является локальная ишемия тканей в результате тромбоза на фоне нарушения кровообращения вследствие патологии сосудов или внешнего сдавления. Основными факторами, вызывающими формирование тромба, считаются:

Доля асептического некроза, возникшего по неустановленным причинам (идиопатического), колеблется от 15 до 20%.

Патогенез

Пусковым механизмом развития асептического некроза является значительное ухудшение или полное прекращение локального кровообращения, вызывающее гибель участка костномозговой ткани. Вокруг зоны некроза образуется отек. Начинается процесс восстановления, однако из-за продолжающихся нарушений кровотока, обусловленных парезом или спазмом мелких сосудов, местных застойных явлений и агрегации клеточных компонентов крови репарация оказывается неэффективной.

Область омертвления не уменьшается, а распространяется на соседние участки. Из-за отека, асептического воспаления, расширения сосудов и венозного стаза повышается внутрикостное давление, что еще больше усугубляет имеющиеся нарушения. В процесс вовлекаются субхондральные отделы головки, формируется зона остеопороза, а затем – остеонекроза.

Снижение механической прочности кости становится причиной импрессионных микропереломов, которые, в свою очередь, ведут к дальнейшему уменьшению прочности костной ткани. Из-за нарушения питания и отсутствия адекватной опоры на костные структуры гиалиновый хрящ при асептическом некрозе быстро разрушается и замещается фиброзной тканью.

Читайте также: Признак текста это что

Дальнейшее течение болезни в значительной степени определяется локализацией пораженного участка. При вовлечении верхненаружной зоны процесс обычно продолжает прогрессировать, завершается коллапсом головки и быстро развивающимся тяжелым коксартрозом. При некрозе медиальных участков с меньшей нагрузкой в некоторых случаях наблюдается спонтанное выздоровление.

Классификация

Наиболее рациональной с практической точки зрения считается классификация некроза головки бедренной кости с учетом стадии развития патологии. Такой подход позволяет уточнить прогноз, выбрать оптимальную врачебную тактику, определить необходимость и вид хирургического вмешательства. При этом принимают во внимание, что асептическое омертвление кости является динамическим процессом без четко определяемого момента перехода одной стадии в другую.

Специалисты в области травматологии и ортопедии разработали несколько вариантов систематизации асептического некроза, включающих от 3 до 7 стадий. В России обычно используется классификация, предложенная С. А. Рейнбергом и основанная на особенностях рентгенологической картины:

Симптомы

Клиническая картина асептического некроза может формироваться постепенно или развиваться внезапно, для двухстороннего процесса характерно более быстрое прогрессирование симптоматики в сравнении с односторонним. Первым проявлением становятся боли в области паха, реже – бедренной кости или пояснично-крестцовой зоны, не сопровождающиеся отеком, локальной или общей гипертермией.

Сначала болевой синдром возникает периодически, затем становится постоянным, его выраженность все больше усиливается. На 3 стадии возможны ночные боли. Иногда интенсивность болевых ощущений настолько велика, что пациенты с асептическим некрозом на несколько дней полностью теряют способность к опоре и ходьбе. После кратковременного усиления симптоматика ослабевает, больные возвращаются к привычному режиму нагрузок.

Нарушения движений усугубляются в течение нескольких месяцев или лет. Вначале снижается объем ротации, ограничивается отведение. В последующем уменьшается амплитуда движений при сгибании и разгибании бедра. По мере развития болезни нарастают атрофические изменения в бедренных и ягодичных мышцах. При осмотре определяется уменьшение объема бедра, уплощение ягодицы. Общая продолжительность заболевания составляет 1,5-2 года.

Осложнения

Тяжесть остаточных явлений после завершения репарации может существенно варьироваться. В исходе возможна контрактура с вынужденным положением и укорочением конечности. При двухсторонних поражениях нередко выявляются тяжелые коксартрозы, сопровождающиеся значимым нарушением функции опоры и движений. Перечисленные нарушения становятся причиной инвалидизации больных, требуют проведения объемных хирургических вмешательств.

Диагностика

Диагностику асептического некроза костно-суставных структур осуществляют врачи-ортопеды. Раньше основным методом было рентгенологическое исследование, не позволяющее обнаруживать ранние патологические изменения. В настоящее время наряду с традиционной рентгенографией при постановке диагноза применяются современные методики, чувствительность которых на ранней стадии достигает 90-100%. План обследования включает следующие методы визуализации:

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику асептического поражения головки осуществляют с деформирующим артрозом тазобедренного сустава, остеохондрозом, туберкулезным кокситом, посттравматической остеодистрофией. Для исключения остеохондроза используют данные рентгенографии позвоночника. При подозрении на туберкулезный процесс выполняют туберкулиновые пробы, назначают рентгенографию ОГК.

Для различения асептического некроза, артроза и остеодистрофии иногда производят измерение внутрикостного давления: при коксартрозе оно снижено по сравнению с нормой, при остеодистрофии отмечается незначительное или умеренное, при некрозе – выраженное увеличение показателя.

КТ тазобедренных суставов. Множественные кистовидные участки остеонекроза в головке обеих бедренных костей и в подвздошной кости слева.

Лечение асептического некроза головки бедра

В зависимости от стадии процесса и выраженности патологических изменений лечение асептического некроза в зоне головки бедренной кости может быть консервативным или оперативным, производиться амбулаторно или в условиях ортопедического стационара. Этиотропное воздействие предусматривает исключение или уменьшение влияния факторов, спровоцировавших некротические изменения в головке бедра.

Ортопедический режим

Рекомендуется изменение нагрузки на тазобедренный сустав. Мнения относительно продолжительности применения дополнительных приспособлений среди специалистов разнятся. Одни ортопеды предлагают длительную разгрузку сустава сроком до полугода. Другие указывают на высокую вероятность последующей мышечной атрофии, ограничения движений и нарушения двигательного стереотипа.

При варианте лечения с ранней активизацией больным рекомендуют использовать костыли или трость на протяжении 3-4 недель, а потом воздерживаться от инерционных нагрузок (бега, прыжков) и соблюдать режим дозированной физической активности, включающий непродолжительную ходьбу, занятия на велотренажере, специальные комплексы ЛФК.

Консервативное лечение

Используется медикаментозная и немедикаментозная терапия. Лекарственные средства назначаются длительными курсами. План лечения асептического некротического поражения включает в себя:

Программу консервативной терапии дополняют короткими курсами хондропротекторов с интервалом 6-12 месяцев. На 3 и 4 стадии в сустав вводят стекловидное тело и кислород. Физиолечение включает лазеротерапию и КВЧ.

Хирургическое лечение

Может проводиться в ранние и отдаленные сроки. Целью ранних вмешательств является минимизация разрушения головки бедренной кости, предупреждение развития осложнений. В отдаленном периоде используют методики, направленные на коррекцию стойких нарушений.

Тактика послеоперационного ведения пациента определяется сроками проведения и видом вмешательства. После декомпрессии рекомендуются режим, определяемый стадией заболевания. После эндопротезирования применяется ранняя активизация, показана ходьба с костылями в течение 2 месяцев. После артродеза требуется иммобилизация на протяжении 3-4 месяцев.

Прогноз

Прогноз при некротическом поражении головки бедренной кости определяется объемом, локализацией и двухсторонним или односторонним характером поражения. Наиболее неблагоприятный исход наблюдается при двустороннем некрозе верхнелатеральных участков головки – после завершения процесса репарации нередко отмечается значительное нарушение движений в суставе, существенно страдает опорная функция, происходит инвалидизация.

При одностороннем асептическом некрозе внутренней зоны остаточные явления менее выражены, чаще сохраняется трудоспособность. После выполнения эндопротезирования объем движений и опорность конечности восстанавливаются. После проведения артродеза отмечается стойкая нетрудоспособность, движения в суставе отсутствуют.

Профилактика

К мерам первичной профилактики относят исключение или минимизацию воздействия провоцирующих факторов. Необходимо отказаться от употребления алкоголя, контролировать продолжительность приема глюкокортикоидов. Важно предотвращать травмы тазобедренного сустава, проводить своевременное лечение заболеваний, способствующих развитию некроза.

Профилактика негативных последствий патологии включает продуманный режим двигательной активности соответственно периоду болезни, своевременное проведение декомпрессии для предупреждения коллапса головки бедра. Для предупреждения развития инвалидизирующих осложнений пациентам следует соблюдать рекомендации врача относительно использования специальных средств, не перегружать больную конечность.

Источник

Что такое асептический некроз головки бедренной кости и чем опасно состояние

Асептический некроз головки бедренной кости, который еще называют, идиопатическим некрозом, — это сложно текущее дегенеративно-дистрофическое нарушение, поражающее костные и суставные ткани. Данное заболевание имеет несколько стадий развития. Клиническая картина этой болезни не специфическая, что значительно затрудняет процесс её диагностирования и становится причиной спутывания с другими патологиями.

По статистике АНГБК поражает каждого 4 человека на земле, при чем заболевание чаще всего фиксируется у мужчин. Примерно в 60% клинических случаев асептический некроз поражает одну ногу и является односторонним.

Механизм возникновения АНГБК и стадии болезни

При асептическом некрозе головки бедренной кости происходит отмирание локального участка костных структур в субхондральной части суставной поверхности кости. Чаще всего такой патологический процесс развивается на фоне нарушения процессов обмена и кровообращения в головки кости.

В норме головка бедренной кости здорового человека должна быть закреплена в специальном углубленном ложе в тазу (вертлужная впадина) с помощью связок. При асептическом некротическом процессе в головку кости и сустав начинает поступать недостаточное количество кислорода и питательных веществ.

Сустав в это время активно используется, но восстанавливаться он не может. Из-за этого головка отмирает еще быстрее, а зоны максимальной нагрузки сустава поддаются сильному изнашиванию.

По характеристике течения асептический некроз головки бедренной кости можно разделить на несколько стадий:

Причины развития некротического процесса

О причинах развития АНГБК врачи спорят до сих пор. Многие из них считают, что причина асептического некроза кроется в нарушении кровообращения, которое может произойти из-за:

Такие процессы приводят к развитию ишемии и остеонекроза в тазобедренном суставе. Из-за нарушения кровообращения также нарушается система питания хрящевых структур. Гиалиновый хрящ теряет свою эластичность и гибкость, он не может защищать головку бедренной кости от излишнего давления и трения об кости таза. Из-за этого головка поддается деформациям, со временем изнашивается и начинает разрушаться.

Последний вызывает спазмирование сосудов, питающих сустав, и происходит снижение тока венозной крови. Это значительно нарушает процессы обмена. Продукция, полученная в результате множественных реакций распада, начинает копиться в суставе. Из-за изменения среды кость разрушается.

Кто попадает в группу риска?

Если отталкиваться от версий возникновения асептического некроза головки бедренной кости, то в группу риска попадают:

Также стимулировать развитие асептического некроза головки бедренной кости может остеомиелит тазобедренного сустава, острые стадии панкреатита и влияние больших доз радиации.

Симптоматика болезни

Симптомы АНГБК очень схожи с признаками артроза тазобедренного сустава. Их перечень и интенсивность разнятся в зависимости от стадии болезни:

Методы диагностики патологии

Асептический некроз головки бедренной кости — это тот случай, когда заболевание лучше застать в самом зародыше и не дать ему прогрессировать. Весь успех и уровень вмешательства будет полностью зависеть от того, на какой стадии было начато лечение.

Основная трудность диагностирования асептического некроза заключается в том, что патологический процесс можно просмотреть не на каждом аппарате и снимке.

Как уже говорилось, по своей симптоматической картине АНГБК очень схож с коксартрозом, но методы лечения этих двух суставных патологий между собой отличаются. Для подтверждения диагноза врачи используют такие методы диагностики:

Для полноты картины проводится сбор анамнеза. Делать УЗИ в таких случаях бесполезно, потому что просмотреть какие-то структурные изменения в костной ткани с помощью ультразвука практически невозможно.

В некоторых случаях используется радиоизотопное сканирование. Подверженная асептическому некрозу и здоровая костная ткань по-разному поглощают радиоактивные препараты, что дает понимание об обширности структурных изменений.

Лечение АНГБК

Интенсивность лечения зависит от стадии развития АНГБК. Если некроз имеет минимальные масштабы обширности, пациенту следует соблюдать режим покоя. Необходимо меньше ходить, при ходьбе обязательно использовать трость с резиновым наконечником (обеспечивает амортизацию и не дает трости скользить).

Использование палки помогает на 20-40% снизить нагрузку на больной сустав. Трость должна соответствовать росту пациента. Правильную длину подобрать достаточно легко: нужно встать прямо и вытянуть руки вдоль туловища, после чего замерять расстояние от линии запястья до пола. Длинна палки должна соответствовать замеренной величине. Трость нужно держать руке, которая противоположна больной ноге. Таким образом во время движения больной ногой пациент будет переносить весь вес на трость.

Прыжки, бег, носку тяжелых вещей нужно полностью

исключить. Нельзя длительное время нагружать больную ногу, должно быть как можно больше перерывов для отдыха. Оптимальнее всего будет чередовать полчаса нагрузки, затем 15 минут перерыва и так далее. Также не рекомендуется долго засиживаться в фиксированной позе. Из-за этого нарушается кровоток в суставе и течение болезни отягощается.

Также больному в обязательном порядке нужно делать упражнения лечебной гимнастики. Если этим пренебрегать, эффективность от лечения будет сведена к нулю. Тренировки минимизируют риск развития сосудистой и мышечной атрофии. Они помогают разогнать кровь и увеличить приток кислорода и питательных веществ к суставу.

Лечебная гимнастика для борьбы с АНГБК противопоказана при: менструации, грыжах паха и живота, повышенном давлении, гипертермии, в реабилитационный период после операций на органах брюшины и грудной клетки, при патологиях в острой форме, болезнях сердечно-сосудистой системы и крови.

Пациентам, у которых АНГБК находится на 2-3 стадии можно нагрузить больную ногу побольше. Полезными будут упражнения в виде плаванья, велоспорта и ходьбы. Во всех тренировках должен соблюдаться спокойный темп и обязаны присутствовать перерывы для отдыха.

Помимо физических нагрузок больным АНГБК 1-3 стадий также показан прием некоторых медикаментозных препаратов:

Кроме медикаментозного лечения и ЛФК в дополнительных целях часто используются физиопроцедуры. При АНГБК хорошо помогает:

В некоторых случаях применяется лечебный массаж и мануальная терапия (остеопатия). Эти две методики используются как дополнительные. Первая применяется для усиления кровообращения и снятия дискомфорта, массаж обязательно должен выполняться мягко и без резких движений.

Вторая методика используется, если АНГБК был вызван ущемлением сустава вследствие травмы. Проводить процедуру мануальной терапии должен только профессионал, так как в этом деле нужна большая осторожность и отточенность движений.[/color-box]

Операционное вмешательство

Может проводиться при разных стадиях асептического некроза и применяется в основном в тех случаях, когда методы традиционной терапии не приносят должных результатов. Для лечения АНГБК может использоваться несколько методов хирургического вмешательства:

Источник

Асептический некроз головки бедренной кости

МКБ-10

Общие сведения

Причины

Доля асептического некроза, возникшего по неустановленным причинам (идиопатического), колеблется от 15 до 20%.