Анкилозирующий спондилит рентгенологические признаки

Анкилозирующий спондилит рентгенологические признаки

а) Определения:
• Синдесмофит: оссификат паравертебральных связок и межпозвонковых дисков, соединяющий тела двух смежных позвонков

1. Общие характеристики:
• Локализация:
о Межпозвонковые диски
о Синовиальные суставы позвоночника: дугоотростчатые, унковертебральные, реберно-поперечные, реберно-позвоночные
о Суставы аксиального скелета
о Зоны прикрепления сухожилий и связок (энтезы):
— Часто встречаются эрозии в зоне прикрепления подошвенной фасции

2. Рентгенологические данные анкилозирующего спондилита:
• Крестцово-подвздошные суставы: сакроилиит:
о Двусторонняя симметричная эрозивная артропатия
о Изменения со стороны подвздошной части сустава развиваются раньше изменений суставной поверхности крестца
о Ранние изменения: смазанность контура субхондральной кости
о Поздние изменения: эрозии, расширение суставной щели:
— Эрозии нередко достаточно мелкие, слабо различимые
о Поздние изменения: склероз соседних участков кости
о Завершающая стадия: костный анкилоз сустава
• Тела позвонков:
о Наиболее ранние изменения: заострение углов тел позвонков → угловые эрозии → «сияющий угол» (склероз углов тел позвонков)
о Поздние изменения: тонкие синдесмофиты, соединяющие тела позвонков
о Завершающая стадия: распространенный анкилоз («бамбуковый позвоночник»)
• Дугоотростчатые, унковертебральные суставы:
о Эрозии → анкилоз
• Энтезопатия:
о Эрозии, периостальное новообразование кости в зонах прикрепления сухожилий и связок
• Остеопения:

3. КТ при анкилозирующем спондилите:
• Аналогичные рентгенологическим находки, более высокая чувствительность метода

4. МРТ при анкилозирующем спондилите:
• Отек костного мозга: низкая интенсивность Т1-сигнала, высокая интенсивность сигнала в Т2- и STIR-режиме
о Крестцово-подвздошные суставы
о Углы тел позвонков, дугоотростчатые суставы
• Выпот в полости суставов
• Эрозии: исчезновение субхондральной кости, неровность контуров суставных поверхностей
• Прямоугольная форма тел позвонков
• Анкилоз не так хорошо виден на МР-томограммах:
о Синдесмофиты достаточно тонкие и отличаются низкой интенсивностью сигнала во всех режимах исследования

5. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики
о МРТ и КТ характеризуются хорошей чувствительностью в отношении диагностики сакроилиита

6. Лучевая диагностика травматических повреждений на фоне АС:
• С2, шейно-грудной переход, грудопоясничный переход:
о Нередки гиперэкстензионные повреждения, затрагивающие все три колонны позвоночника
о Перелом может локализоваться в области тела позвонка или сформированного анкилоза межпозвонкового диска
о Для исключения переломов, поскольку последние могут быть не видны на рентгенограммах и развиваться на фоне сопутствующей остеопении, следует выполнить МРТ

(Слева) КТ, фронтальный срез: эрозии и склероз дугоотростчатых суставов С1-С2. Видны признаки выраженной периостальной реакции (энтезопатии) вокруг зубовидного отростка. Атланто-затылочные суставы анкилозированы.
(Справа) КТ, сагиттальный срез: у пациента с АС видны признаки переломов С2 и С7 Переломы у этой категории пациентов нередко затрагивают несколько уровней и вследствие остеопении плохо видны на КТ Перелом остистого отростка С7 должен насторожить рентгенолога в отношении наличия перелома и передней колонны позвоночника.
(Слева) Т1-ВИ, сагиттальная проекция: МР-картина синдесмофитов. На уровне С3-С4 отмечается тотальная оссификация межпозвонкового диска.
(Справа) Т2-ВИ, сагиттальная проекция: у другого пациента отмечается оссификация связок, продолжающаяся от ската до грудного отдела позвоночника. Обратите внимание на кифотическую деформацию верхнегрудного отдела позвоночника. Деформация позвоночника у пациентов с АС может делать невозможным использование стандартной шейной МР-катушки, поэтому лучше в подобных ситуациях использовать гибкие катушки.
(Слева) На рентгенограмме в боковой проекции у 46-летней женщины отмечается картина фиксированной деформации позвоночника при АС. Тела позвонков и дугоотростчатые суставы анкилозированы, шейный лордоз отсутствует. Грудной отдел позвоночника грубо кифозирован, подбородок пациентки касается грудной клетки. Деформация позвоночника при АС может быть очень тяжелой. Кроме того, у пациентов с этим заболеванием отмечается снижение дыхательной экскурсии грудной клетки вследствие анкилоза реберно-позвоночных сочленений.
(Справа) Сагиттальный КТ-срез у этого же пациента после экстензионной спондилотомии и заднего спондилодеза. На уровне С6-С7 сформирован локальный лордоз.

в) Дифференциальная диагностика:

1. ДИСГ:
• Массивная оссификация паравертебральных связок
• КПС обычно интактны, редко наблюдается внесуставной анкилоз за счет массивных остеофитов

2. Ревматоидный артрит:
• Анкилоз не характерен
• Поражение синовиальных суставов, сохранение межпозвонковых дисков
• Поражение в первую очередь шейного отдела позвоночника

3. Псориатический артрит и реактивная артропатия:
• Массивная оссификация паравертебральных связок
• Поражение КПС нередко асимметрично

4. Склерозирующий остеит подвздошной кости:
• Склероз смежных с КПС участков кости
• Сохранение целостности субхондральной кости, отсутствие эрозий
• Интактная или суженная суставная щель

5. Инфекция:
• Односторонний сакроилиит

г) Патология. Общие характеристики:
• Сочетанные изменения:
о Интерстициальный фиброз легких, уменьшение экскурсии грудной клетки, увеит, аортит, недостаточность аортального клапана
о 90% пациентов с АС HLA-B27 положительны

(Слева) На рентгенограмме в прямой проекции отмечается склероз в области КПС. Субхондральная костная пластинка нечеткая, видны мелкие эрозии. Состояние крестцово-подвздошных сочленений по рентгенограммам оценивать сложно. Для ранней диагностики заболевания и скорейшего назначения болезнь-модифицирующей терапии показаны КТ или МРТ.
(Справа) Рентгенограмма в боковой проекции: симптомы «сияющего угла» на уровне L1 и L2. Тела T12-L3 позвонков прямоугольной формы. При АС первоначально поражаются КПС, а затем обычно позвонки грудопоясничного перехода.
(Слева) КТ, аксиальный срез: картина двустороннего симметричного сакроилиита. Наряду с расширением суставной щели и реактивным склерозом видны мелкие эрозии суставных поверхностей. Склерозирующий остеит подвздошной кости в отличие от АС сопровождается склерозированием кости без эрозирования сустава или расширения суставной щели.
(Справа) Т2-ВИ, аксиальная проекция: эрозии обоих КПС. Отек костного мозга несколько более выражен слева. Как обычно и бывает, эрозии более выражены на подвздошной стороне сустава.
(Слева) На рентгенограмме в прямой проекции представлены анкилоз КПС и бамбуковый позвоночник. Перелом L4 виден плохо ввиду выраженной остеопении. Ранее пациенту выполнено двустороннее эндопротезирование тазобедренных суставов в связи с выраженным их дегенеративным поражением.
(Справа) Рентгенограмме в боковой проекции: у этого же пациента гиперэкстензионный перелом L4. Ригидность анкилозированного позвоночника делает его уязвимым в отношении травм. Переломы могут локализоваться в области синдесмофитов или, как в данном случае, проходить через тело позвонка или оссифицированное межтеловое пространство.

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Боль, локализованная в области КПС, тугоподвижность позвоночника
• Другие симптомы/признаки:
о Кифотическая деформации, переломы

2. Лечение анкилозирующего спондилита:
• Глюкокортикоиды
• Болезнь-модифицирующие препараты: ингибиторы фактора некроза опухолей, сульфасалазин, метотрексат:
о Раннее начало лечение позволяет предотвратить развитие анкилоза

е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• Интактные КПС не позволяют на основании лучевой картины поставить диагноз АС

ж) Список использованной литературы:
1. Navallas М et al: Sacroiliitis associated with axial spondyloarthropathy: new concepts and latest trends. Radiographics. 33(4):933—56, 2013
2. Campagna R et al: Fractures of the ankylosed spine: MDCT and MRI with emphasis on individual anatomic spinal structures. AJR Am J Roentgenol. 192(4):987-95, 2009
3. Braun J et al: Ankylosing spondylitis. Lancet. 369(9570):1379-90, 2007

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 16.8.2019

Источник

Болезнь Бехтерева — анкилозирующий спондилит: начальные симптомы и лечение

Болезнь Бехтерева также известна как анкилозирующий спондилоартрит (АС), относится к группе так называемых аутоиммунных заболеваний. Затрагивает в основном мужчин и ее часто обнаруживают в относительно молодом возрасте. Если не лечить, это может значительно ухудшить качество жизни и даже вызвать серьезную степень инвалидности.

Патология является типичным аутоиммунным расстройством. Иммунная система пациента агрессивно реагирует на определенные структуры своего тела в этом случае против определенных суставов и спинномозговых узлов. Патологический процесс по мнению специалистов начинается из-за генетического состояния, которое сочетается с внешним фактором запуска, скорее всего с банальной вирусной инфекцией. У некоторых людей иммунная система успешно побеждает инфекцию, но затем она «сбрасывается» и атакует их собственные клетки. В результате начинается хронический воспалительный процесс. Такое длительное воспаление приводит к раздражению и повреждению, как связок, так и суставов. Он сопровождается формированием осадка кальция в пораженных структурах, связки окостеневают и на поздних стадиях становятся почти сплошными. Представим себе ситуацию, когда позвоночник состоит из фиксированного позвонка, который лишен своей обычной подвижности.

Было установлено, что существует связь между анкилозирующим спондилитом и генотипом HLA B27 (антиген, присутствующий на поверхности клетки).

Патология чаще поражает мужчин, и, как правило, диагностируется в возрасте от 20 до 30 лет. Считается, что женщины от заболевания страдают намного реже. Если брать статистические данные, то процент пациентов мужского пола немного больше. Однако, среди пациенток болезнь не редкость, просто у женщин ее течение намного мягче. В России примерно на каждую тысячу людей у троих имеется диагноз Бехтерева.

Локализация анкилозирующего спондилита

Принято выделять четыре формы АС, которые зависят от места локализации.

Какие ткани подвергаются поражению?

Форма патологического процесса
Центральная Только позвоночный столб.
Ризомелическая Поражение крупных суставных соединений, преимущественно ТБС и плечевых.
Периферическая Поясничная область с переходом в суставы колена и голеностопа.
Скандинавская Заболевание протекает в мелких суставах.

Следует отметить, что начало воспалительного процесса приходится на область крестца и костей таза, далее распространяется по всему позвоночному столбу. Если изучить отзывы больных, то у большинства именно так все и начиналось. По мере прогрессирования патология может поражать любые суставные сочленения, в том числе самые мелкие — кисти рук и пальцы ног. Но в большинстве случаев болезнь дает о себе знать, поражая суставные ткани колен и голеностопа, затрагивая пяточное сухожилие.

Воспаление ахиллова сухожилия.

Нередко развитие болевого синдрома у мужчин в области пятки и есть первым признаком заболевания. Особое внимание следует проявить пациентам в возрасте до 30 лет, при наличии данного симптома. В случае если возникает воспаление пяточного сухожилия и этому не предшествовало ранее травмирование, то шанс того, что это может быть АС, достигает 90%.

Читайте также:  Твоя задача просить добавки и подавать признаки жизни

При тяжелых формах заболевания подвижность позвоночника практически утрачена. Обычно позвоночник «зависает» в положении «вперед согнутым». Таким образом пациент с болезнью Бехтерева будет двигаться вперед согнутыми коленями. Ряд пациентов с АС могут страдать от других аутоиммунных заболеваний, таких как болезнь Крона.

Первые симптомы

Болезнь обычно начинается относительно спокойно, не вызывая никаких серьезных проблем. Боль в спине является наиболее распространенным первым признаком. Практически каждая часть позвоночника может быть затронута — поясничный отдел подвергается поражению самым первым. Болезненные ощущения имеют ревматический характер, поскольку они появляются в состоянии покоя и снижают свою интенсивность во время движений или физических упражнений.

Типичный больной Болезнью Бехтерева.

Также множество пациентов отмечает схожесть клинической картины АС с приступами остеохондроза. Дискомфорт и болезненные ощущения усиливаются после длительного нахождения в покое, к примеру: после сна или сидения на стуле, но быстро ослабевают после зарядки.
В самом начале развития патологического процесса, боли легко поддаются купированию обезболивающими препаратами и НВПС. По этой причине, если больной и обращается к врачу, то практически всегда получается диагноз «остеохондроз». Заподозрить ошибочное заключение удается спустя 2-3 месяцев, когда лечение остеохондроза не дает результатов — боль перестает реагировать на препараты и более того, становится выраженнее.

Однако заподозрить Бехтерева можно по одному отличительному признаку — болевой синдром склонен усиливаться ночью, наибольший пик наблюдается примерно с 2 часов до 5 утра, а после обеда немного утихает.

Еще одной характерной чертой является развитие воспалительного процесса слизистой глаза, появляется покраснение, сухость, дискомфорт. Также возможно повышение центральной температуры тела, но, как правило, незначительное. Такое явление характерно для воспаления, поэтому больной может наблюдать температуру 37-37,5 градусов. Причем такие симптомы были обнаружены у женщин тоже, но лечение носило симптоматический характер.

Практически у 60% пациентов воспаление позвоночного столба сочетается с поражением суставных соединений. У остальных 40% патология затрагивает исключительно позвоночник, поэтому имеет название «центральной».

Анкилоз тазобедренных суставов. Обратите внимание, что суставы, тазовая кость и поясничный отдел позвоночника являются «одним целым». Отсутствует хрящевая ткань.

Постепенно можно заметить другие симптомы. Например, появляется тугоподвижность позвоночника, которая постепенно становиться еще более характерной. Человек ощущает нарушение подвижности в грудной клетке при попытке совершить глубокий вдох/выдох, что чревато осложнениями со стороны дыхательной системы (чаще это бронхиты).

Когда лечение у мужчин отсутствует или является не эффективным, происходит окостенение позвоночного столба — наиболее тяжелые симптомы. Он утрачивает свою прежнюю гибкость, больному сложно совершать повороты спиной и наклоняться.

Относительно визуального проявления АС, то при первых стадиях можно увидеть изменения в поясничной области — исчезает естественный изгиб. Позже образовывается выраженная сутулость, пациент начинает передвигаться на согнутых ногах.

Когда патология достигает своего пика, то спутать ее с иными заболеваниями сложно. К огромному сожалению, лечить на данном этапе весьма затруднительно и как считают многие специалисты — лишено смысла.

Для того, чтобы как можно раньше выявить первые проявления болезни, следует обратить внимание на два признака, которые будут описаны далее. Такая информация важна не только для врача, но и самого пациента.

Диагностика болезни Бехтерева

Для подтверждения или опровержения предварительного диагноза назначается рентгенологическое исследование. При Бехтерева рентген считается наиболее информативным, он четко может показать локализацию воспалительной реакции. Если рентген противопоказан, то диагностика может заключаться в МРТ и КТ.

Срез МРТ грудного отдела позвончника.

Методы лечения Болезни Бехтерева

Терапия при данной патологии имеет продолжительный характер и должна быть комплексной. Цель лечения — остановить прогрессирование заболевания или по крайней мере замедлить его. Реабилитация является самой важной частью терапии. Необходимо регулярно выполнять специальные упражнения, подобранные квалифицированными специалистами в области реабилитологии. Сотрудничество пациента с врачом имеет важное значение, особенно его серьезный настрой и ответственное отношение. Анкилозирующий спондилит при лечении должным образом обычно имеет хороший прогноз с более мягкими симптомами и значительно замедляет прогрессирование.

Кроме того, используются обычные нестероидные противовоспалительные препараты. При тяжелом течении заболевания могут быть назначены кортикостероиды и другие, более современные иммунодепрессанты.

Первый курс терапевтического воздействия рекомендуется проходить в стационаре травматологии, далее в городской больнице и в санатории. Немаловажным аспектом является образ жизни больного. Следует придерживаться не только здорового питания, но и регулярно выполнять лечебные упражнения. Как уже говорили выше, ЛФК — основа терапии, именно она не позволит ухудшаться состоянию здоровья.

Дополнительно к медикаментозным средствам и гимнастике присоединяется физиолечение, чаще это лечебные ванны на основе сероводорода. Массажи, иглоукалывание и УВЧ также имеют свою эффективность.

Термальная ванна в санатории.

Можно ли излечиться полностью?

К сожалению, полностью вылечить анкилозирующий спондилоартрит невозможно. Тем не менее при соблюдении всех рекомендаций врача и ответственном отношении к терапии со стороны пациента процесс можно затормозить и не дать ему ухудшить состояние суставов. Человеку с таким диагнозом придется постоянно наблюдаться у специалиста, а в периоды обострения следует находиться в стационаре травматологического или ревматологического отделения.

Новые медикаменты для терапии

Сегодня в практике современной ревматологии при АС все чаще назначаются иммунодепрессивные лекарства. Существует широкий спектр средств, которые подавляют иммунную систему. Эти препараты используются в терапии воспалительных состояний, аутоиммунных заболеваний и после трансплантации органов, чтобы предотвратить отторжение трансплантата.

Есть ли перспективы, что современные методы уже существуют? Если говорить конкретно об изобретении новейших методов в терапии именно болезни Бехтерева, то пока таковых нет. Однако применяется цитостатик под названием Метотрексат. Его действие направлено на снижение функциональных способностей иммунной системы, что и позволяет затормозить прогрессирование патологии.

Многие пациенты бояться того факта, что придется применять онкологические лекарства. Сразу стоит отметить, что в данном случае дозирование будет значительно меньше, чем при злокачественной опухли, поэтому крайне негативного влияния на организм они не окажут.

Какие еще новости в лечении АС на сегодня есть? Стоит отметить препарат Суфасалазин, который сравнительно недавно начал использоваться при терапии ревматических нарушений. Применяется он с той же целью, что и вышеописанный — для контроля иммунной системы и угнетения патологического процесса.

Открытием стали биологические лекарства, которые, по мнению специалистов, намного безопаснее для человека и действуют непосредственно на очаг воспаления. Их можно употреблять достаточно длительное время, но при этом тяжелого негативного воздействия на ткани, органы и системы не будет.

Лечение болезни Бехтерева зарубежом

Вот уже много лет ученые пытаются установить истинную причину развития данной патологии. Адепты китайской медицины уверены, что причиной являются нарушение работы иммунитета и плохое функционирование органов пищеварения. Сказать однозначно, так ли это, невозможно, ведь существует множество факторов, влияющих на функции иммунитета и органов ЖКТ.

В Китае терапия АС предполагает прохождение несколько курсов, которые состоят из следующего:

Чуть большей популярностью пользуется терапия в Германии, которая имеет множество преимуществ, среди них:

Наиболее востребованным остается лечение в Израиле. Здесь помогают пациентам с любыми стадиями АС. Медицинские центры оснащены исключительно передовыми технологиями. Также стоит отметить расположение страны — наличие Мертвого моря. Тщательно подобранная терапия в совокупности с лечебными грязями моря, ценными минералами позволяет ускорить процесс выздоровления и значительно улучшает самочувствие больного.

Врачи израильских клиник проводят терапевтические мероприятия, направленные на сохранение возможности нормально передвигаться, а также на снижение выраженности клинических признаков и торможение развития болезни. Индивидуальный подход к больному позволяет добиться впечатляющих результатов.

В последнее время лечение стало популярно в Южной Корее. Немало пациентов выбирают эту страну как альтернативу Германии и Израилю. Доктора Южной Кореи широко используют биологические лекарства, разработанные с использованием моноклональных антител с целью контроля прогрессирования воспалительного процесса.

Помимо приема лекарств курс лечения обязательно включает физиотерапевтические процедуры и лечебную гимнастику. Обязательно подключаются реабилитологи, они разрабатывают индивидуальную схему восстановления с учетом всех особенностей организма.

Когда все данные методики оказываются неэффективными, предлагается оперативное вмешательство. В клиниках Южной Кореи успешно проводятся операции, используется новейшее оборудование, что позволяет максимально точно проводить ортопедические манипуляции.

Источник

Анкилозирующий спондилит

Общая информация

Краткое описание

Анкилозирующий спондилит (АС) – хроническое системное воспалительное заболевание, характеризующееся преимущественным поражением крестцово-подвздошных сочленений и позвоночника, нередко также периферических суставов и энтезисов, а в ряде случаев глаз и корня аорты.

Название протокола: Анкилозирующий спондилит
Код протокола:

Коды по МКБ-10:
М08.1 Юношеский анкилозирующий спондилит
М45 Анкилозирующий спондилит
М48.1 Анкилозирующий гиперостоз Форестье.
М46.8 Недифференцированная спондилоартропатия

Сокращения, используемые в протоколе:
АС – анкилозирующий спондилит
АЦЦП – антитела к циклическому иммунопептиду
АСЛ-0 – антистрептолизин-О
АНФ – антинуклеарный фактор
ББ – Болезнь Бехтерева
ГК – глюкокортикостероиды
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
ИППП – инфекции, передающиеся половым путем
КТ – компьютерная томография
МРТ – магнитнорезонансная томография
ПЦР – полимеразная цепная реакция
НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты
СРБ – С-реактивный белок
СОЭ – скорость оседания эритроцитов
ФНС – функциональная недостаточность суставов
УЗИ – ультразвуковое исследование
ЭКГ – электрокардиограмма

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Автоматизация клиники быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Клиническая классификация

По течению заболевания:
1. Медленно прогрессирующее, при котором позвоночник и суставы поражаются медленно, постепенно, в течение многих лет, и медленно прогрессирующее течение с периодами обострения; медленно прогрессирующее с периодами обострения. При этих вариантах течения ББ выраженная функциональная недостаточность суставов и позвоночника обычно наступает через 10-20 лет.
2. Быстро прогрессирующее — за короткий срок приводит к полному анкилозу. Быстро прогрессирующее течение болезни Бехтерева проявляется выраженным болевым синдромом, полиартритом, атрофией мышц, похуданием, высокими лабораторными показателями актив­ности воспалительного процесса, быстрым развитием кифоза и анкилозов.
3. Септический вариант характеризуется острым началом с лихорадкой гектического характера, ознобами, проливными потами, ранним появлением висцеральных поражений. Такой вариант представляет особые сложности для диагностики. В данной ситуации необходимо прежде всего исключить инфекционный эндокардит, сепсис, острую ревматическую лихорадку. Однако если после лихорадочного синдрома и интоксикации появляются артриты, скованность в позво­ночнике, то можно заподозрить болезнь Бехтерева.

Читайте также:  Признак актуальности ранее представленных сведений что ставить

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Диагностические критерии: для установления диагноза АС применяются модифицированные Нью-Йоркские критерии и классификационные критерии, предложенные Европейской группой по изучению спондилоартритов.

Модифицированные нью-йоркские критерии

Клинические признаки:
1. Боли в нижней части спины, длящиеся не менее 3 мес, уменьшающиеся после физических упражнений и не стихающие в покое.
2. Ограничения движений в поясничном отделе позвоночника в сагиттальной и фронтальной плоскости.
3. Уменьшение дыхательной экскурсии грудной клетки в сравнении с нормальными значениями (для пола и возраста).

Указанные критерии, основанные на клинико-рентгенологических признаках, не позволяют установить диагноз АС в ранние сроки, так как достоверные изменения крестцово-подвздошных суставов выявляются, как правило, только через много месяцев после начала заболевания.
На ранних стадиях АС, особенно если на первый план в клинической картине выходит поражение суставов, бывает необходимо проведение дифференциальной диагностики с другими заболеваниями суставов. С этой целью могут быть использованы классификационные критерии спондилоартритов, предложенные Европейской группой по изучению спондилоартритов.

Классификационные критерии спондилоартритов европейской группы

Большие критерии:
1. Боль в позвоночнике воспалительного характера.
2. Синовит (наличие в прошлом или в настоящее время несимметричного артрита или артрита преимущественно суставов нижних конечностей).

Малые критерии:
1. Семейные случаи заболевания (наличие у родственников первой или второй степени родства одного из следующих заболеваний: анкилозирующий спондилит, псориаз, реактивный артрит, острый увеит, неспецифический язвенный колит или болезнь Крона).
2. Псориаз (наличие в прошлом или в настоящее время псориаза, диагноз которого установлен врачом).
3. Воспалительные заболевания кишечника (наличие в прошлом или в настоящее время болезни Крона или неспецифического язвенного колита, диагноз которых установлен врачом и подтверждён при рентгенологическом или эндоскопическом исследовании).
4. Перемещающаяся боль в ягодичных областях (наличие в прошлом или в настоящее время альтернирующих болей в ягодичных областях).
5. Энтезопатии (наличие в прошлом или в настоящее время боли или болезненности в области прикрепления ахиллового сухожилия или подошвенного апоневроза).
6. Острая диарея (эпизод диареи в течение 1 мес до развития артрита).
7. Уретрит (негонококковый уретрит или цервицит в течение 1 мес до развития артрита).
8. Сакроилеит (двухсторонний – при наличии 2-4-й стадий, односторонний – при наличии 3-4-й стадий).
Заболевание может быть классифицировано как спондилоартрит при наличии любого большого и хотя бы одного малого критерия. Чувствительность и специфичность этих критериев составляет 87%.

Алгоритм ранней диагностики
Алгоритм ранней диагностики применяют при целенаправленном обследовании пациентов молодого возраста, у которых отмечаются боли в нижней части спины воспалительного ритма. Воспалительный характер болей устанавливается в том случае, если имеются любые 4 из 5 следующих признаков:
— возраст начала болей менее 45 лет,
— постепенное начало болевых ощущений,
— длительность болей не менее 3 мес,
— наличие утренней скованности,
— уменьшение болей после упражнений.
Наличие любых 4 из этих 5 признаков позволяет заподозрить воспалительный характер заболевания позвоночника.

Расспрос и обследование в отношении признаков, характерных для спондилоартритов (в том числе в анамнезе):
— боли в пятках (энтезит),
— дактилит (воспаление сухожилий пальца стопы или кисти с диффузным отёком и гиперемией, «палец в виде сосиски»),
— увеит,
— случаи спондилоартритов в семье,
— перемежающиеся боли в ягодицах, псориаз,
— асимметричный артрит преимущественно нижних конечностей.
При обнаружении у пациента с воспалительными болями в спине по крайней мере 3 из этих признаков, вероятность АС составляет 80-95%. Если же находят только 1-2 признака, вероятность АС меньше (35-70%), в связи с чем целесообразно определение HLA-B27.
1. При обнаружении HLA-B27 диагноз АС можно считать обоснованным (вероятность около 90%), а при отсутствии HLA-B27 – маловероятным.
2. При отсутствии клинических признаков спондилоартритов у пациентов с воспалительными болями в спине также показано исследование HLA-B27; отрицательный результат позволяет отвергнуть предположение об АС.
3. Выявление HLA В27 (вероятность АС в этом случае составляет 59%) указывает на целесообразность проведения МРТ крестцово-подвздошных сочленений. Обнаружение признаков сакроилеита с помощью этого метода увеличивает вероятность АС до 80-95%, а их отсутствие резко снижает (до менее 15%) такую вероятность.

Жалобы и анамнез:
1. Постепенно нарастающая по интенсивности боль и скованность с нечёткой локализацией в нижней части спины, ягодицах или грудной клетке, обычно односторонние и периодические, иногда острые, усиливаются при кашле, резких поворотах туловища, наклонах. Отличительная особенность болей и скованности – их воспалительный характер (т.е. усиление в покое, в ночное время и ранние утренние часы, а также уменьшение при физической нагрузке).
2. Ощущение скованности и болей в мышцах и в местах прикрепления связок.
3. «Корешковые» боли, но без неврологических нарушений, характерных для радикулита.
4. Очень редко (в первую очередь у детей) заболевание начинается с периферического моноолигоартрита коленных суставов или с энтезитов (ахиллодиния, подошвенный фасциит) с характерными болями в пятках при ходьбе.
5. Иногда (особенно при ювенильном спондилоартрите) превалирует двустороннее поражение плечевых и тазобедренных, реже грудино-ключичных суставов.
6. Иногда заболевание начинается с острого переднего увеита, а типичное поражение суставов присоединяется через несколько месяцев или лет.

Физикальное обследование

Поражение позвоночника:
1. Наиболее постоянными клиническими признаками являются боли в нижней части спины (поясничная область, область крестца, таза) воспалительного характера, скованность (уменьшается при движении) и нарушения функции позвоночника (во всех направлениях); иногда могут преобладать боли в области крестца и ягодиц (сакроилеит), иррадиирующие в поясницу и проксимальные отделы бёдер.
2. Типичен восходящий характер поражения позвоночника. Скорость распространения болей и ограничений движений на грудной и шейный отделы различна. В большинстве случаев это происходит медленно, в течение нескольких лет.
3. Со временем формируются стойкие ограничения движений во всех отделах позвоночника и, что особенно неблагоприятно, кифотические (сгибательные) деформации грудного («поза просителя») и шейного отдела.
4. Неврологические симптомы нехарак­терны; иногда, как правило, на поздних стадиях заболевания могут развиваться признаки шейной миелопатии вследствие атланто-аксиального подвывиха или проявления, характерные для синдрома конского хвоста.

Поражение периферических суставов:
Наиболее постоянно, но клинически малозаметно поражаются суставы осевого скелета; крестцово-подвздошное сочленение (практически у всех больных), суставы грудины, лонное сочленение, а также грудино-рёберные, грудино-ключичные и рёберно-позвоночные суставы.
Реже, преимущественно у детей и подростков, отмечается артрит суставов конечностей.
Особенности поражения суставов при АС такие же, как при всех спондилоартритах:
— преимущественное вовлечение крупных и средних суставов нижних конечностей (тазобедренные, коленные и голеностопные);
— моно- и олигоартрит;
— возможен артрит отдельных суставов пальцев стоп;
— среди других суставов относительно часто поражаются височно-нижнечелюстные суставы.
Артрит чаще кратковременен, но может быть стойким, плохо поддаваться терапии и составлять главную проблему заболевания.

Поражение энтезисов:
1. Характерно воспаление энтезисов (энтезит) различной локализации, что проявляется болями в покое и при движениях, а иногда (в случае наиболее типичного поражения ахиллова сухожилия) и припухлостью.
2. Чаще других поражаются энтезисы в области позвоночника, пяток (места прикреплений пяточного сухожилия и подошвенного апоневроза) и больших вертелов бедренных костей.

Системные проявления:
1. Конституциональные проявления (субфебрилитет, лимфоаденопатия, снижение массы тела, общая слабость) развиваются редко, обычно у детей.
2. Наиболее частым системным проявлением является острый передний увеит (иридоциклит), как правило, односторонний, рецидивирующий, проявляется болями, фотофобией, нарушениями зрения, иногда предшествует поражению суставов,
3. Аортит (поражение восходящей аорты, преимущественно её корня), поражение створок аортального клапана (с развитием его недостаточности), мембранозной части межжелудочковой перегородки (с нарушениями атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости) и основания передней митральной створки (с развитием небольшой недостаточности митрального клапана). Значительно чаще выявляются клинически бессим­птомные эхокардиографические изменения: утолщение в виде гребня в основании передней митральной створки, расширение и утолщение корня аорты и утолщение створок аортального клапана
4. Фиброз верхушек лёгких и поражение почек (IgA-нефропатия).
5. Амилоидоз с преимущественным поражением почек и кишечника (как правило, через много лет после начала болезни).

Лабораторные исследования:
1. Специфические лабораторные показатели отсутствуют.
2. Нередко отмечают увеличение СОЭ, СРБ и уровня IgA в крови, анемию и тромбоцитоз (не имеют существенного значения для оценки степени активности болезни, за исключением СРБ).
3. РФ и АНФ не обнаруживаются.
4. Увеличение титра АСЛ-0 (антистрептолизин) наблюдается у трети больных ревматизмом, инфекционно-аллергическим полиартритом.
5. Определение антител IgG к Saccharomyces cerevisiae (ASCA)
6. HLA-B27 экспрессируется у 90-95% пациентов; вследствие относительно высокой частоты экспрессии этого гена у здоровых лиц (в России – около 10%) самостоятельного диагностического значения определение этого «маркера» не имеет; его определение может иметь определённое значение для ранней диагностики АС у молодых мужчин, у которых имеются определённые клинические предпосылки подозревать это заболевание (например, характерные боли в позвоночнике, семейный анамнез), но явные рентгенологические признаки сакроилеита отсутствуют; поскольку носительство HLA-B27 коррелирует с более тяжёлым течением заболевания, его выявление может быть полезным для прогнозирования течения заболевания.

Инструментальные исследования

1. Рентгенография суставов. Поскольку первые изменения всегда формируются в области крестцово-подвздошных сочленений, в случае подозрения на АС в обязательном порядке выполняется рентгенограмма таза в переднезадней проекции, захватывающая все кости таза и тазобедренные суставы. Ранний признак сакроилеита – сочетание участков расширения суставной щели и распространённого субхондрального остеосклероза, как со стороны крестца, так и подвздошной кости; очаговое, а затем полное анкилозирование крестцово-подвздошных сочленений, а также сужение щелей этих суставов являются поздними признаками сакроилеит. В первые годы сакроилеит может быть односторонним и несимметричным, но в дальнейшем обычно отмечаются двухсторонние и симметричные изменения.

Изменения в позвоночнике обычно выявляются спустя несколько месяцев или лет от начала болезни:
1) на относительно ранних стадиях у ряда больных могут быть обнаружены признаки переднего спондилита в поясничном отделе: деструкция в области передних углов тел позвонков, приводящая к сглаживанию или исчезновению вогнутого в норме бокового контура, неровность этого контура, участки остеосклероза;
2) к числу поздних изменений относят синдесмофиты: линейные зоны оссификации наружных частей фиброзных дисков, обычно не выходящие за контур тел позвонков (первые синдесмофиты обычно появляются на границе поясничного и грудного отделов), окостенение межостистых и жёлтых связок, а также анкилоз дугоотростчатых суставов с оссификацией их капсул;
3) распространённая оссификация указанных структур создаёт картину «бамбуковой палки»;
4) могут также возникать очаговые или распространённые изменения в области контакта межпозвонкового хряща и тела позвонка (спондилодисцит), изменения суставов между рёбрами и позвонками, остеопороз.

Читайте также:  Важнейшим признаком пропорциональной избирательной системы является

2. Магнитно-резонансная томография с «контрастированием» гадолинием используется для диагностики сакроилеита и поражения позвоночника на ранних стадиях, а также в детском и подростковом возрасте.

3. Рентгеновская компьютерная томография показана у пациентов с относительно большой давностью клинических проявлений при отсутствии достоверных признаков сакроилеита.

4. Ультрасонография – чувствительный метод выявления энтезопатии.

5. Костная денситометрия применяется для ранней диагностики остеопороза.

Показания к консультации специалистов:
1. Инструктор по лечебной физкультуре.
2. Окулист – развитие увеита.
3. Кардиолог – развитие недостаточности аортального клапана или нарушений атриовентрикулярной проводимости.
4. Ортопед – значительное нарушение функции тазобедренных суставов, выраженный кифоз.

Перечень основных диагностических мероприятий

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. Суточная протеинурия
2. ЭХО-КГ
3. УЗИ ОБП, почек
4. ФГДС
5. КТ костей таза (по показаниям)
6. Консультация невропатолога, окулиста, ортопед, инструктора по ЛФК.

Перечень основных диагностических мероприятий в стационаре:
1. ОАК развернутый с тромбоцитами
2. Коагулограмма
3. СРБ, РФ, фибриноген, белковые фракции, креатинин, АЛТ, АСТ, тимоловая проба
4. ЭхоКГ
5. УЗИ ОБП + почек
6. R-графия т/б суставов с захватом илеосакральных областей

Перечень дополнительных диагностических мероприятий в стационаре:
1. ФГДС
2. R-графия других отделов позвоночника – по показаниям
3. ПЦР на ИППП (хламидии) – по показаниям
4. Консультация узких специалистов (окулист, уролог, невропатолог) – по показаниям

Дифференциальный диагноз

1. АС необходимо отличать от мышечно-скелетных болей в нижней части спины невоспалительного генеза. Дифференциально-диагностическое значение придаётся ритму болевых ощущений, утренней скованности, особенности ограничений движений в позвоночнике. При невоспалительном поражении позвоночника боли обычно усиливаются от движений, утренняя скованность отсутствует либо кратковременна, движения ограничиваются чаще только в одной плоскости. Существенное значение имеют также рентгенологическая картина крестцово-подвздошных суставов и величина СОЭ и СРБ, данные неврологического обследования (при АС изменений обычно не находят), а в ряде случаев также результаты КТ по­звоночника.

2. У детей и подростков АС может имитировать болезнь Шейермана—May (юношеский кифоз) или другие врождённые аномалии позвоночника, отличающиеся характерными рентгенологическими изменениями. Нужно принимать во внимание, что при ювенильном АС поражение позвоночного столба до 15-16-лет­него возраста наблюдается редко.

3. Иногда АС приходится отграничивать от инфекционного спондилита и спондилодисцита. Основное значение в этих случаях имеют томографические исследования позвоночника (выявление «натёчников» в околопозвоночных мягких тканях), поиск туберкулёза и других бактериальных инфекций.

4. АС могут напоминать отдельные клинические и рентгенологические проявления болезни Педжета (деформирующий остеит), болезни Форестье (идиопатический диффузный гиперостоз скелета), гипопаратиреоза, аксиальной остеомаляции, флюороза, врождённого или приобретённого кифосколиоза, пирофосфатнойартропатии, охроноза, конденсирующего илеита. Во всех этих случаях не отмечается указанных выше критериев диагноза АС, а рентгенологические изменения, как правило, лишь напоминают, но не идентичны изменениям, наблюдающимся при АС.

Посоветоваться с опытным специалистом, не выходя из дома!

Консультация по вопросам здоровья от 2500 тг / 430 руб

Интерпретация результатов анализов, исследований

Второе мнение относительно диагноза, лечения

Выбрать врача

Лечение

Цели лечения:
1. Уменьшение выраженности боли в позвоночнике, периферических суставах и энтезисах, поддержание подвижности позвоночника.
2. Купирование увеита.
3. Возможность замедления прогрессирования болезни не доказана.

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение:
1. Ежедневное выполнение пациентом специальных физических упражнений. Один или два раза в день в течение 30 мин должны проводиться дыхательная гимнастика и упражнения, направленные на поддержание достаточной амплитуды движений позвоночника (с акцентом на разгибательные движения), крупных суставов, а также на укрепление мышц спины.
2. При небольшой активности АС показан регулярный массаж мышц спины и бальнеотерапия.

Медикаментозное лечение

НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
1. Назначают с целью уменьшения болей и скованности в позвоночнике всем пациентам.
2. Эффективность доказана в плацебо-контролируемых исследованиях.
3. Традиционно наиболее эффективными считаются индометацин, диклофенак и ацеклофенак, мелоксикам хотя в сравнительных контролируемых исследованиях их преимущества в анальгетическом отношении над другими НПВП не установлены.
4. В начале лечения обычно применяется максимальная суточная доза каждого препарата.
5. Рекомендуется распределять приём НПВП в течение суток с учётом индивидуальных особенностей ритма болей и скованности пациента. Нередко требуется отдельный приём препарата на ночь.
6. Противоболевой эффект реализуется в течение 1-2 нед; для оценки переносимости избранного препарата требуется около 1 мес. В случае эффективности и хорошей переносимости НПВП применяют длительно.
7. Длительность приёма НПВП у каждого пациента определяется индивидуально. В случае стойкого уменьшения болей со стороны позвоночника возможны уменьшение дозы и отмена НПВП (если болевой синдром не усиливается). Развивающееся обострение является показанием для возобновления этой терапии.
8. При недостаточной эффективности избранного препарата (в полной дозе) показан переход на другой препарат из этой же группы.
9. В случае плохой переносимости или наличия факторов риска поражения ЖКТ целесообразно назначение препаратов из группы селективных ингибиторов ЦОГ-2 (целекоксиб, мелоксикам).
10. Предварительные результаты свидетельствуют о том, что постоянный длительный приём НПВП (целекоксиб) замедляет прогрессирование поражения позвоночника при АС в большей степени, чем при назначении НПВП «по требованию».

АНТИДЕПРЕССАНТЫ
При нарушении сна, обусловленного болевым синдромом, рекомендован амитриптилин (30 мг/сутки).

ГЛЮКОКОРТИКОИДЫ
1. Локальное введение ГК используют при периферическом артрите и энтезитах, а также в область крестцово-подвздошных сочленений.
2. Системное применение ГК считают неэффективным (в отношении симптомов поражения позвоночника и артрита периферических суставов). Их кратковременное применение может быть показано только в случае таких системных проявлений АС, как высокая лихорадка и увеит (при отсутствии эффекта местной терапии) или при IgA-нефропатии.
3. У больных с высокой активностью АС, выраженными болями в позвоночнике, плохо «отвечающими» на НПВП, может быть получен быстрый и выраженный эффект на фоне пульстерапии метилпреднизолоном (в/в введение 1000 мг в течение 3 последовательных дней). Переносимость этого метода лечения удовлетворительная, серьёзные побочные действия редки. Однако, как правило, эффект неустойчив, его длительность редко превышает 4 нед.
4. При развитии острого переднего увеита должно проводиться безотлагательное местное лечение ГК и средствами, расширяющими зрачок (под контролем окулиста).

СУЛЬФАСАЛАЗИН
1. Показан при недостаточной эффективности симптоматической терапии и стойком сохранении высокой активности заболевания (особенно при наличии упорного воспаления периферических суставов и энтезисов). По данным мета-анализа 5 двойных слепых, плацебо-контролируемых исследований, сульфасалазин достоверно превосходит плацебо по влиянию на такие показатели, как боль, скованность, общее самочувствие, величина СОЭ и IgA, но не оказывает суще­ственного влияния на функцию позвоночника.
2. Применяют в суточной дозе 23 г в течение не менее 3-4 мес, при наличии эффекта лечение продолжают (в той же суточной дозе) длительно,
3. Эффективен в отношении часто рецидивирующего увеита у больных спондилоартритами,
4. Производные 5-аминосалициловой кислоты менее эффективны, чем сульфасалазин.

МЕТОТРЕКСАТ (10 мг/неделю). Данные противоречивы; подавляет симптомы периферического артрита, но не влияет на поражение позвоночника.

ПАМИДРОНОВАЯ КИСЛОТА. Уменьшение выраженности вертебрального болевого синдрома. Курс лечения включает два ввода (суммарная курсовая доза 60 мг), который необходимо повторять каждые 3 мес в течение года (4 курса в год) на фоне постоянного приема препаратов кальция и вит. D

ГОЛИМУМАБ
1. Результаты мультицентрового, рандомизированного, двойного слепого плацебо-контролируемого исследования п/к введения Голимумаба у пациентов с активным анкилозирующим спондилитом показало, что подкожные инъекции голимумаба, производимые каждые 4 недели, приводили к эффективному сокращению признаков и симптомов анкилозирующего спондилита у пациентов с активной формой заболевания, несмотря на предшествующее применением нестероидных противовоспалительных препаратов или базовыми противоревматическими препаратами, модифицирующими течение болезни, а также терапия голимумабом была эффективна в достижении и поддержании улучшения физической функции, диапазона движения и связанного со здоровьем качества жизни в течение 104-недельного периода
2. При отсутствии противопоказаний для назначения ингибиторов ФНО-α, их следует назначать больным с установленным диагнозом АС (согласно российской версии модифицированных Нью-Йоркских критериев АС) в следующих случаях:
— Имеющим высокую активность болезни (BASDAI> 4 или ASDAS> 2,1) и при наличии неэффективности (непереносимости) двух предшествующих НПВП, назначенных последовательно в полной терапевтической дозе с длительностью применения не менее 2-х недель каждый;
— При наличии у пациента с достоверным диагнозом АС рецидивирующего (или резистентного к стандартной терапии) увеита, без учета активности болезни; 3. При наличии у пациента с достоверным диагнозом АС коксита, без учета активности болезни.
— При наличии у пациента с достоверным диагнозом АС стойких периферических артритов и/или энтезитов и при наличии неэффективности (непереносимости) лечения сульфасалазином в дозе не менее 2-3 г в течение не менее чем 3-х месяцев и внутрисуставных инъекций ГК (не менее 2-х). Применяется в дозе 5 мг/кг, реже 3 мг/кг по стандартной схеме.
Отмечено достоверное уменьшение болей в спине, недомогания, утренней скованности, исчезновение артрита периферических суставов, снижение острофазовых показателей и улучшение параметров, отражающих качество жизни.
На 104-й неделе у 71,4% пациентов наблюдалось, по крайней мере, 20%-ное улучшение по критериям терапевтического ответа Международного общества по оценке спондилоартритов (показатель ASAS20); у 54,3% пациентов соблюдались критерии 40%-ного улучшения (показатель ASAS40) и 30,7% пациентов находились в состоянии частичной ремиссии, согласно критериям ASAS. Средние значения индекса активности заболевания анкилозирующим спондилитом (индекс BASDAI), и индекса функциональности при анкилозирующем спондилите (индекс BASFI), составляли Другие виды лечения – нет.

Хирургическое лечение
Протезирование тазобедренного сустава показано при наличии тяжелых, стойких болей или выраженного нарушений функции сустава . При упорном синовите коленных суставов показана синовэктомия.

Профилактические мероприятия : Первичная профилактика АС не разработана. Возможно медико-генетическое консультирование для определения риска развития АС у ребёнка, рождающегося у родителей с заболеванием. Профилактические мероприятия сводятся к предотвращению обострения заболевания и развития побочных эффектов лекарственной терапии.

Дальнейшее ведение: Наблюдение ревматолога, терапевта. Диспансерный учет, длительный прием базисных средств, контроль анализов. Специальные упражнения для поддержания максимальной подвижности во всех отделах позвоночника и крупных суставах. Полезно регулярное плавание в бассейне.

Индикаторы эффективности лечения: снижение активации воспалительного процесса, темпа прогрессирования рентгенологических изменений.

Источник

Adblock
detector