Акцент второго тона на легочной артерии является признаком

Акцент и ослабление II тона на легочной артерии или аорте.

II тон слышен на основании сердца,где в норме он громче I тона и одинаков по силе во втором межреберье справа и слева.Ослабление-если II тон равен по громкости I или тише.Бывает при низком давлении в крупных сосудах,уменьшении их кровенаполнения,при поражении клапанов аорты и легочной артерии,что приводитк нарушению их захлопывания.Над аортой-при отложении солей кальция,что приводит к уменьшению подвижности клапана.Над легочной артерией-при большой толщине грудной клетки. Усиление-Акцент II тона на аорте может возникать из-за его усиления в этой точке,или ослабления на легочной артерии.Повышение АД в большом круге при митральном пороке и легочном сердце,уплотнение стенок аорты(атеросклероз),недостаточность клапана легочной артерии,снижение давления в малом круге(стеноз устья легочной артерии).Акцент II тона на легочной артерии может быть обусловлен его усилением на легочной артерии или ослаблением на аорте.Повышение АД в малом круге,уплотнение стенки легочной артерии,недостаточность аортального клапана,снижение давления в большом круге.В детстве и юношестве II тон на легочной артерии громче,чем на аорте.В зрелом возрасте их громкость одинакова,у пожилых II тон громче на аорте из-за ее уплотнения при атеросклерозе.

24.III и IV тоны сердца.Ритм «галопа».

III тонидет после II через 0б15 секунд.Он низкий,глухой,слышен на верхушке в положении больного лежа на левом боку.В норме встречается у детей до 6 лет,у взрослых-астеников до 35-40 лет,у беременных в третьем триместре(из-за несовершенства регуляции тонуса миокарда).Обусловлен колебанием миокарда левого желудочка при его быстром пассивном наполнении кровью в начале диастолы.В патологии-у лиц старше 40 лет при уменьшении сократительной активности миокарда(хроническая сердечная недостаточность),при перегрузке желудочков объемом крови(недостаточность митрального или трехстворчатого клапана). IV тонидет перед I тоном в начале диастолы.Он низкий,глухой,связан с быстрым наполнением левого желудочка за счет сокращений левого предсердия.В норме-у пожилых без изменений в сердце,у тренированных людей.В патологии-гипертоническая болезнь,аортальный стеноз,кардиомиопатия.Ритм галопаидет перед I тоном,либо после II,связан с появлением III или IV тона,напоминает стук копыт скачущей лошади.Обусловлен снижением тонуса сердечной мышцы,изменением свойств миокарда,уменьшением его сократимости(при дилатации левого желудочка,сердечной недостаточности).Трехчленный ритм с добавочным III тоном образует протодиастолический ритм галопа,а с IY тоном-пресистолический.Обнаруживается на верхушке сердца или в 3-4-ом межреберьях слева у грудины,выслушивается на фоне тахикардии и ослабления I тона.

Источник

Акцент второго тона на легочной артерии является признаком

Аускультативно для митрального стеноза характерны:
1. Хлопающий (звук литавр) первый тон у верхушки сердца.
Появление ненормально громкого первого тона объясняли по-разному. Некоторые авторы предполагают недостаточное наполнение левого желудочка. За такое объяснение говорит то, что громкого первого тона не выслушивается, если нет недостаточного наполнения левого желудочка, например, при одновременной аортальной недостаточности. Гораздо вероятнее, однако, что причина в особом положении митрального клапана при митральном стенозе, вследствие чего он при напряжении громко хлопает наподобие корабельного паруса, когда он внезапно расправляется от порыва ветра. Здесь в действии, следовательно, тот же самый механизм, как и при пушечном залпе, если между сокращением предсердий и желудочков имеется короткий интервал времени (систола желудочка при расслабленных митральных клапанах). Первый тон становится тише или даже совершенно исчезает при митральном стенозе, если удлиняется атрио-вентрикулярное проведение. Объяснить этот факт с позиции теории наполнения было бы также невозможно.

Усиленный первый тон встречается также и без наличия митрального стеноза при вегетативном неврозе, тиреотоксикозе, преждевременном появлении экстрасистол, а также в некоторых случаях энергетически-динамической сердечной недостаточности.

2. Пресистолический нарастающий (crescendo) шум, начинающийся в конце диастолы, постепенно затем усиливающийся и достигающий максимума сейчас же перед самым первым тоном. Этот пресистолический шум часто отсутствует в очень легких случаях митрального стеноза и исчезает также, если декомпенсация переходит определенную степень.

Так как нарастающий шум вызывается сильным сокращением предсердия, то он отсутствует, помимо терминальных стадий болезни с сильно растянутым и поэтому уже более неспособным к сильному сокращению предсердием, также во всех случаях мерцания предсердий.

При аортальной недостаточности может выслушиваться пресистолический шум того же в общем характера, что и при митральном стенозе, называемый «шумом Флинта». Этот шум Флинта обусловлен оттекающей в диастоле обратно из аорты кровью, проходящей через функционально суженное митральное отверстие. В одном из наших случаев (48-летняя женщина) шум Флинта был ошибочно принят за шум органического происхождения (митральный стеноз) на том основании, что при громком диастолическом шуме у основания сердца и еле прощупываемом пульсе без всяких признаков pulsus celer аортальная недостаточность была исключена, и остановились на диагнозе относительной недостаточности легочной артерии (шум Грэхем Стилла). При вскрытии же найдено резкое изменение клапанов аорты, которое наряду с недостаточностью привело и к значительному стенозу. Однако систолический шум над аортой был очень мало выражен.

3. Диастолический стенотический шум, который обычно выслушивается только на определенном месте, никуда не распространяясь. Он похож на трение и этим легко отличается от мягких, льющих, скоблящих шумов другого происхождения. Из-за своего особого характера диастолический митральный стенотический шум часто не распознается как шум, а принимается за расщепленный тон, похожий иногда на ритм галопа. Стенотический митральный шум начинается не сейчас же после второго тона, а всегда после маленькой паузы, что является дальнейшим дифференциальн о-д иагностическим признаком, отличающим диастолический стенотический шум от ди а сто л ичес к о г о аортального шума.
4. Тон открытия митрального клапана (через 0,06—0,12 секунды после начала второго тона).

Читайте также:  Выделите признаки обязательные для философского мировоззрения

5. Акцент второго тона на легочной артерии. Этот признак дела не решает, так как при отсутствии застоя в малом круге он никогда не наблюдается. Поэтому второй тон на легочной артерии не акцентуирован при начинающихся митральных стенозах и в поздних стаднях, когда застой в печени вследствие присоединившейся недостаточности трехстворчатого клапана достигает более сильной степени. Эта осложняющая недостаточность трехстворчатого клапана диагностируется не столько на основании присоединившегося свежего шума в четвертом межреберье справа от грудины, сколько исходя из положительного венного пульса на шее, разлитого печеночного пульса и резко увеличенного правого предсердия.
Второй тон на легочной артерии у молодых лиц почти всегда усилен и опять-таки особенно значительно у лиц с повышенной реактивностью вегетативной нервной системы.

Не имеет большого диагностического значения также раздвоение второго тона у основания сердца, что нередко наблюдается при митральном стенозе.
Следует отличать диастолические шумы при митральном стенозе от появляющихся иногда в более поздних стадиях дующих шумов при относительной недостаточности клапанов легочной артерии (шум Грэхем Стилла). Недостаточность клапанов легочной артерии возникает только при застое в малом круге. Следовательно, акцент второго тона на легочной артерии и расширение этой артерии бывают всегда одновременно.

Недостаточность клапанов легочной артерии на почве эндокардита (главным образом после пневмококкового сепсиса) наблюдается очень редко.

Источник

Характеристика нормальных тонов сердца.

Первый тон возникает во время систолы после длинной паузы. Он лучше всего выслушивается на верхушке сердца, поскольку систолическое напряжение левого желудочка выражено больше, чем правого.

По характеру первый тон более продолжительный и низкий, чем второй.

Второй тон образуется во время диастолы после короткой паузы. Он выслушивается лучше у основания сердца, так как возникает при захлопывании полулунных створок клапанов аорты и легочного ствола. В отличие от первого тона он менее продолжительный и более высокий.

В патологии, когда звучность тонов может изменяться, отличить первый и второй тоны помогает то, что первый тон совпадает с верхушечным толчком (если последний пальпируется) и с пульсом аорты и сонной артерии.

Изменение сердечных тонов может выражаться в виде:

v ослабления или усиления звучности одного или обоих тонов,

v в изменении их тембра, продолжительности,

v в появлении раздвоения или расщепления основных тонов,

v возникновения добавочных тонов.

Тоны сердца усиливаются при расположении вблизи него больших воздушных полостей (большая легочная каверна, большой газовый пузырь желудка) – за счет резонанса. Зависит звучность тонов и от состава крови, протекающей через сердце: при уменьшении вязкости крови, как это наблюдается при анемии, звучность тонов возрастает.

Рис 8. Места проекции клапанов

на переднюю грудную стенку

В диагностике заболеваний сердца

имеет большое значение выявление изменений тонов, обусловленных поражением самого сердца, т.е. вызванных сердечными причинами.

Ослабление обоих тонов может наблюдаться при снижении сократительной способности сердечной мышцы у больных миокардитом, дистрофией миокарда, кардиосклерозом, при коллапсе, скоплении жидкости в полости перикарда.

Усиление обоих тонов возникает за счет повышения влияния симпатической нервной системы на сердце. Это отмечается при тяжелой физической работе, волнениях, у лиц, страдающих базедовой болезнью.

Чаще, чем изменение обоих тонов сердца, встречается изменение одного из них, что особенно важно в диагностике заболеваний сердца.

Ослабление первого тонау верхушки сердца наблюдается:

· При недостаточности митрального и аортального клапанов.

При недостаточности митрального клапана во время систолы створки клапана не полностью прикрывают левое атриовентрикулярное отверстие.

Усиление первого тона на верхушке сердца наблюдается:

· при сужении митрального отверстия.

Ослабление первого тонау основания мечевидного отростка грудины

· при недостаточности трехстворчатого клапана и клапана легочного ствола.

Усиление первого тона у основания мечевидного отростка грудины выслушивается:

· при стенозе правого атрио-вентрикулярного отверстия.

В норме, сила второго тона над аортой и легочным стволом одинакова.

Ослабление второго тонанад аортой наблюдается:

· при недостаточности аортального клапана, либо вследствие их рубцового уплотнения;

· при большом разрушении створок аортального клапана второй тон над ним может совсем не выслушиваться;

· при значительном снижении артериального давления;

Ослабление второго тонанад легочным стволом наблюдается:

· при недостаточности его клапана (что встречается крайне редко);

· при снижении давления в малом круге кровообращения.

Усиление второго тона может отмечаться или над аортой или над легочным стволом.

В тех случаях, когда второй тон звучнее над аортой говорят об акценте второго тона на аорте, если же он звучнее над легочным стволом, говорят об акценте второго тона на легочной артерии.

Акцент второго тона на аорте наблюдается:

· при повышении в ней давления (гипертоническая болезнь, нефрит, тяжелая физическая работа, психическое возбуждение), поскольку при этом в начале диастолы кровь с большей силой ударяется о заслонки клапана.

Акцент второго тона на легочной артерии появляется:

· при повышении давления в малом круге кровообращения, переполнении кровью сосудов малого круга (например, при митральных пороках сердца),

· затруднении кровообращения в легких и сужении русла легочной артерии (при эмфиземе легких, пневмосклерозе и др.)

Шумы сердца.

При аускультации сердца в ряде случаев, кроме тонов, выслушиваются звуковые явления, называемые сердечными шумами.

Шумы могут возникать: внутри самого сердца – интракардиальные вне его экстракардиальные.

Функциональные шумы – появляются:

· при нарушении функции неизмененных клапанов

· при увеличении скорости кровотока или уменьшении вязкости крови.

Наиболее частой причиной возникновения интракардиального шума являются пороки сердца.

Читайте также:  Признаки сглаза и порчи у человека зевание

По времени появления шума в период систолы или в период диастолы различают систолический и диастолический шумы.

Систолический шум появляется:

· когда во время систолы кровь, перемещаясь из одного отдела сердца в другой или из сердца в крупные сосуды, встречает на своем пути сужение.

· при стенозе устья аорты или легочного ствола, так как при этих пороках во время изгнания крови из желудочков на пути кровотока возникает препятствие – сужение сосуда.

· выслушивается при недостаточности митрального и трехстворчатого клапанов.

Диастолический шум появляется в тех случаях, когда имеется сужение на пути кровотока в фазе диастолы:

· при сужении левого или правого атрио-вентрикулярного отверстия, поскольку при этих пороках во время диастолы имеется сужение на пути кровотока из предсердий в желудочки.

· при недостаточности аортального клапана, легочного ствола – за счет обратного кровотока из сосудов в желудочки через щель, образующуюся при неполном смыкании створок измененного клапана.

При аускультации необходимо определить:

1) отношение шума к фазе сердечной деятельности (к систоле или диастоле);

2) свойства шума, его характер, силу, продолжительность;

3) локализацию шума, т.е. место наилучшего выслушивания;

4) направление проведения шума.

Отношение шума к систоле или диастоле определяется по тем же признакам, по которым мы разграничиваем первый и второй тоны.

Источник

Аускультация сердца

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Аускультация относится к числу наиболее важных методов исследования сердца. Лучше всего пользоваться стетоскопом, который должен иметь мембрану для наилучшего восприятия звуков высокой частоты (фонендоскоп). При этом мембрана прикладывается к грудной клетке достаточно плотно. Информативность аускультации наиболее высока при выявлении пороков сердца. При этом окончательный диагноз нередко ставят на основании выслушивания сердца. Для овладения этим методом требуется повседневная практика, в процессе которой необходимо первоначально научиться правильно воспринимать нормальную аускультативную картину сердца.

Раструб фонендоскопа достаточно плотно прикладывают к поверхности грудной клетки в зоне проекции сердца. У некоторых больных выслушиванию мешает избыточный рост волос, которые иногда в связи с этим приходится сбривать или смачивать мыльным раствором. Аускультацию следует проводить прежде всего в положении больного лежа на спине, в некоторых случаях (см. далее) дополняя выслушиванием в положении на левом боку, на животе, стоя или сидя, при задержке дыхания на вдохе или выдохе, после физической нагрузки.

Все эти приемы позволяют обнаружить ряд симптомов, которые имеют важное диагностическое значение и нередко определяют тактику ведения больного.

Тоны сердца

У здоровых людей над всей областью сердца выслушиваются два тона:

Происхождение тонов сердца связывают прежде всего с колебаниями, возникающими в его клапанах в процессе сокращений миокарда.

I тон возникает в начале систолы желудочков уже в то время, когда створки атриовентрикулярного левого (митрального) и правого (трехстворчатого) клапанов захлопнулись, т. е. в период изометрического сокращения желудочков. Наибольшее значение в его возникновении придают напряжению левого и правого атриовентрикулярных клапанов, состоящих из эластической ткани. Помимо этого, в образовании I тона играют роль колебательные движения самого миокарда обоих желудочков в процессе их систолического напряжения. Другие компоненты I тона имеют меньшее значение: сосудистый связан с колебаниями начальных отрезков аорты и легочного ствола при растяжении их кровью, предсердный связан с их сокращением.

II тон возникает в начале диастолы в результате захлопывания створок клапанов аорты и легочной артерии.

В обычных условиях сравнительно легко отличить I тон от II тона, так как между ними определяется сравнительно короткая систолическая пауза. Между I и II тоном в период диастолы пауза будет значительно больше. При учащении ритма могут быть трудности в идентификации тонов. При этом следует иметь в виду, что I тон соответствует толчку сердца или легко определяемой пульсации сонной артерии.

Точки аускультации сердца

Возникновение тонов, а также других звуков в сердце, как уже упоминалось, связано прежде всего с колебаниями клапанов сердца, которые расположены между предсердиями и желудочками и между желудочками и крупными сосудами. Каждому клапанному отверстию соответствует определенная точка для выслушивания. Эти точки не совсем совпадают с местами проекции клапанов на переднюю грудную стенку. Звуки, возникающие в клапанных отверстиях, проводятся по току крови.

Установлены следующие точки наилучшего выслушивания клапанов сердца:

Громкость тонов сердца может меняться прежде всего под влиянием внесердечных факторов. Они могут хуже выслушиваться при увеличении толщины грудной клетки, в частности за счет большей мышечной массы, при скоплении жидкости в полости перикарда. Наоборот, при более тонкой грудной клетке у худощавых лиц и особенно при более частом ритме (более быстрое движение клапанов) тоны сердца могут быть более громкими.

У детей и астеников иногда удается выслушать III и IV тоны.

III тон выслушивается вскоре (через 0,15 с) после II тона. Он обусловлен колебаниями мышцы желудочков при быстром пассивном их наполнении кровью (из предсердий) в начале диастолы.

IV тон возникает перед I тоном в конце диастолы желудочков и связан с их быстрым наполнением за счет сокращений предсердий.

Читайте также:  Причины сходства признаков дивергенции и конвергенции

Патологические изменения тонов сердца

Ослабление обоих тонов может наблюдаться при выраженном диффузном поражении миокарда желудочков и снижении их сократительной способности.

Ослабление I тона у верхушки сердца наблюдается также при поражении клапанов сердца прежде всего митрального, а также трехстворчатого, что приводит к отсутствию так называемого периода замкнутых клапанов и уменьшению клапанного компонента I тона. I тон ослабевает также при выраженной сердечной недостаточности за счет снижения своего мышечного компонента.

Усиление I тона может наблюдаться при уменьшении наполнения желудочков к началу систолы за счет его мышечного компонента, при котором I тон часто определяют как «хлопающий».

Значительные колебания интенсивности I тона наблюдаются при мерцательной аритмии в связи с различиями в диастолических паузах, следовательно, в наполнении левого желудочка.

Ослабление II тона возникает при низком давлении в крупных сосудах, уменьшении их кровенаполнения. Ослабление II тона может возникнуть при поражении клапанов аорты и легочной артерии, что приводит к нарушению их захлопывания.

О раздвоении тонов говорится в том случае, когда их основные компоненты улавливаются раздельно. Обычно констатируют раздвоение II тона. Оно может быть связано с неодновременным захлопыванием клапанов аорты и легочной артерии, что связано с различной продолжительностью сокращения левого и правого желудочков в связи с изменениями соответственно в большом и малом круге кровообращения. При повышении давления, например в легочной артерии, второй компонент II тона связан с более поздним захлопыванием клапана легочной артерии. Кроме того, раздвоение второго тона связано с повышением кровенаполнения в малом или большом круге кровообращения.

Небольшое раздвоение II тона, как всегда, выслушиваемое на основании сердца, т. е. во втором межреберье, может возникать и в физиологических условиях. При глубоком вдохе в связи с увеличением притока крови к правому сердцу продолжительность систолы правого желудочка может быть несколько больше, чем левого, в связи с чем на легочной артерии выслушивается расщепление II тона, причем второй компонент его связан с захлопыванием клапана легочной артерии. Это физиологическое расщепление II тона лучше слышно у молодых лиц.

Позднее захлопывание клапана легочной артерии по сравнению с аортальным клапаном обнаруживают при расширении правого желудочка, например при стенозе отверстия легочной артерии или при нарушении проведения возбуждения по правой ножке предсердно-желудочкового пучка (пучок Гиса), что также ведет к позднему захлопыванию створок этого клапана.

При дефекте предсердной перегородки повышение объема крови в правом предсердии, а затем и в правом желудочке приводит к широкому расщеплению II тона, но поскольку правое и левое предсердие при таком дефекте находятся в постоянном сообщении, объем крови левого и правого желудочка колеблется в связи с этим в одном направлении и совпадает с дыхательным циклом. Это приводит к фиксированному расщеплению II тона на легочной артерии, что патогномонично для дефекта предсердной перегородки.

При легочной гипертензии у больных с хроническими заболеваниями легких расщепление II тона носит менее выраженный и отчетливый характер, поскольку правый желудочек (хотя и работает против повышенного давления в легких) обычно гипертрофирован, в связи с чем его систола не удлиняется.

Добавочные тоны сердца возникают по многим причинам. Открытие митрального клапана обычно происходит беззвучно в начале диастолы. При склерозировании створок митрального клапана у больных с митральным стенозом их раскрытие в начале диастолы ограничено, поэтому поток крови вызывает колебания этих створок, воспринимаемых как добавочный тон. Этот тон выслушивается вскоре после II тона, но только на верхушке сердца, что говорит о его связи именно с колебаниями митрального клапана. Аналогичный тон открытия трехстворчатого клапана выслушивается у нижней части грудины, однако довольно редко.

Систолические тоны изгнания выслушиваются вскоре после I тона сердца, они возникают в связи с колебаниями аортального или клапана легочной артерии, поэтому лучше слышны во втором межреберье слева или справа у края грудины. Их появление связывают также с появлением колебаний стенок крупных сосудов, особенно при их расширении. Аортальный тон изгнания лучше всего слышен в точке аорты. Он чаще всего сочетается с врожденным аортальным стенозом. Раздвоение I тона может наблюдаться при нарушении внутрижелудочковой проводимости по ножкам предсердно-желудочкового пучка, что приводит к задержке систолы одного из желудочков.

Пересадка аортального или митрального клапанов производится сейчас достаточно часто. Используют искусственный шаровой клапан или биологический протез. Механические клапаны вызывают образование двух тонов в каждом сердечном цикле, тон открытия и тон закрытия. При митральном протезе громкий тон закрытия слышен после I тона сердца. Тон открытия следует за II тоном, как и при митральном стенозе.

Происхождение этих добавочных тонов связывают с быстрым заполнением желудочков в начале диастолы (добавочный III тон) и в период систолы предсердий (добавочный IV тон) в условиях резко измененных свойств миокарда с нарушением его растяжимости. При их возникновении на фоне тахикардии слышны звуки, ритм которых напоминает галоп бегущей лошади. При этом часто эти III и IV тоны сердца слышны почти одновременно, вызывая образование трехчленного ритма. В отличие от нормальных III и IV тонов сердца, которые встречаются у молодых лиц при обычном ритме сердца, ритм галопа возникает при тяжелом поражении миокарда с дилатацией левого желудочка и явлениями сердечной недостаточности.

Добавочный тон, предшествующий первому тону на фоне относительно редкого ритма сердца, может выслушиваться иногда у пожилых людей с мало измененным сердцем. III и IV тоны, в том числе соответствующие ритму галопа, лучше слышны в положении больного на левом боку.

Источник

Adblock
detector