Ахалазия кардии рентген признаки

Ахалазия — первичное расстройство моторной функции пищевода неизвестной этиологии, клинически характеризующееся прогрессирующей дисфагией и регургитацией ранее частично переваренной пищи, манометрически— недостаточным расслаблением нижнего пищеводного сфинктера и нарушением перистальтики, рентгенографически — отсутствием перистальтики, расширением пищевода, минимальной степенью раскрытия нижнего пищеводного сфинктера и замедленным прохождением бария через пищевод (Vaezy и Richter, 1999).

Патоморфологические изменения при ахалазии, обнаруженные на аутопсии или при проведении миотомии, находятся в межмышечном (ауэрбаховом) сплетении и включают выраженные, но неоднородные воспалительные изменения: наличие Т-лимфоцитов, а также различного количества эозинофилов и тучных клеток, потеря ганглиоцитов и некоторая степень фиброза межмышечной нервной ткани (Goldblum et al., 1994). Конечным итогом таких воспалительных изменений становится избирательная утрата постганглионарных тормозных нейронов, содержащих оксид азота и вазоактивный интестинальный пептид.

Постганглионарные холинергические нейроны межмышечного сплетения остаются непораженными, что приводит к беспрепятственной холинергической стимуляции. Вследствие этого мышцы пищевода не могут сокращаться адекватно, поэтому проглоченная пища не проходит должным образом через пищевод в желудок. У пациентов с ахалазией нижний пищеводный сфинктер не расслабляется в полной мере при глотании. Вместо этого мышца сфинктера продолжает сжиматься, создавая барьер, не позволяющий пище и жидкости проникнуть в желудок. Спустя некоторое время пищевод над постоянно сокращенным нижним сфинктером растягивается, и в таком расширенном пищеводе может скапливаться большое количество пищи и слюны.

Ахалазия должна быть заподозрена у всех пациентов, которые предъявляют жалобы на нарушение глотания твердой и жидкой пищи, а также регургитацию пищи и слюны. Диагноз может быть подтвержден при контрастной рентгенографии с применением бария: выявляют гладкостенное конусообразное расширение пищевода с сужением книзу и закрытым нижним пищеводным сфинктером, напоминающее «клюв птицы». На рентгенограмме можно также выявить спастическое сужение пищевода над нижним сфинктером — гипертоническую ахалазию.

На рентгенограмме грудной клетки в прямой проекции можно определить расширение средостения из-за расширенного пищевода. Воздух, находящийся в желудке в норме, может отсутствовать из-за нарушения расслабления нижнего сфинктера, что препятствует попаданию воздуха в желудок. Повышенное давление в области нижнего пищеводного сфинктера в покое, отсутствие расслабления сфинктера после глотания и отсутствие перистальтики в нижней части пищевода, выявляемые при манометрии пищевода, помогают подтвердить диагноз. Всем пациентам должно быть выполнено эндоскопическое исследование верхнего отдела ЖКТ для исключения псевдоахалазии, вызванной опухолью в пищеводно-желудочном переходе.

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 17.5.2019

Источник

Ахалазия кардии

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Наиболее часто заболевание ахалазия кардии встречается в возрасте 25-50 лет, причем женщины болеют чаще, чем мужчины. Распространенность ахалазии кардии 0.5-0.8 на 100 000 населения (Mayberry, 1985).

Код по МКБ-10

К22.0 Ахалазия кардиальной части.

Чем вызывается ахалазия кардии?

Предполагают, что ахалазия кардии связана со снижением числа ганглиозных клеток в межмышечном нервном сплетении пищевода, приводя к денервации пищеводной мускулатуры. Этиология денервации неизвестна, хотя имеется подозрение на вирусную этиологию заболевания; некоторые опухоли могут вызвать ахалазию при непосредственной обструкции пищевода или паранеопластическом процессе. К ахалазии может вести болезнь Шагаса, при которой возникает разрушение автономных ганглиев.

Повышение давления в нижнем пищеводном сфинктере (НПС) вызывает его непроходимость с вторичной дилатацией пищевода. Характерна задержка в пищеводе неусвоенной пищи с развитием застойного хронического эзофагита.

Симптомы ахалазии кардии

Ахалазия кардии может развиваться в любом возрасте, но обычно начинается в возрасте 20-40 лет. Начало заболевания внезапное с постепенным прогрессированием в течение нескольких месяцев или лет. Основным признаком является дисфагия при приеме твердой и жидкой пищи. Ночная регургитация неусвоенной пищи наблюдается приблизительно у 33 % пациентов и может вызвать кашель и привести к легочной аспирации. Боль в груди менее характерна, но может наблюдаться при глотании или возникать спонтанно. У пациентов отмечается небольшая потеря веса; если наблюдается потеря веса, особенно у пожилых пациентов с быстрым развитием симптомов дисфагии, следует предположить вторичную ахалазию в результате опухоли пищеводно-желудочного перехода.

Что беспокоит?

Диагностика ахалазии кардии

Основным исследованием является рентгеноскопия с глотком бария, что позволяет выявить отсутствие поступательных перистальтических сокращений пищевода при глотании. Пищевод часто значительно дилатирован, но в области НПС сужен подобно клюву птицы. При выполнении эзофагоскопии выявляется дилатация пищевода без каких-либо патологических образований, но при этом эндоскоп легко проходит в желудок; затрудненное продвижение аппарата вызывает подозрение на бессимптомное течение опухоли или стриктуры. Для исключения малигнизации необходимы осмотр изогнутого кзади кардиального отдела жулудка, биопсия и образцы соскоба слизистой для цитологического исследования. Манометрия пищевода обычно не выполняется, но характерно демонстрирует отсутствие перистальтики, повышение давления НПС и неполное расслабление сфинктера при глотании.

Ахалазия кардии дифференцируется от карциномы, стенозирующей дистальный отдел пищевода, и пептической стриктуры, особенно у пациентов со склеродермией, при которой манометрия может также выявлять аперистальтику пищевода. Системный склероз обычно сопровождается феноменом Рейно в анамнезе и признаками гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ).

Ахалазия кардии в результате рака пищеводно-желудочного перехода может быть диагностирована при КТ грудной полости и КТ брюшной полости или эндоскопической ультрасонографией.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Что нужно обследовать?

Как обследовать?

Какие анализы необходимы?

Лечение ахалазии кардии

Какая-либо терапия, восстанавливающая перистальтику, отсутствует; лечение направлено на уменьшение давления (и таким образом непроходимости) НПС. Как правило, показана пневматическая баллонная дилатация НПС. Удовлетворительные результаты наблюдаются приблизительно у 85% пациентов, но нередко необходимы повторные дилатации. Разрыв пищевода и вторичный медиастинит, требующие хирургического лечения, наблюдаются менее чем у 2% пациентов. Нитраты (напр., изосорбит динитрата 5-10 мг сублингвально перед едой) или блокаторы Са, каналов (напр., нифедипин 10 мг перорально 3 раза в день) имеют ограниченную эффективность, но могут достаточно снижать давление НПС, пролонгируя период реконвалесценции между дилатациями.

В лечении ахалазии кардии можно использовать химическую денервацию холинергических нервов дистального отдела пищевода путем прямых инъекций токсина ботулинуса в НПС. Клиническое улучшение наступает у 70-80% пациентов, но результаты могут сохраняться от 6 месяцев до года.

Миотомия по Хеллеру, при которой рассекаются мышечные волокна НПС, обычно применяется у пациентов, у которых дилатация неэффективна; эффективность метода составляет приблизительно 85%. Операция может быть выполнена лапароскопически или торакоскопически и может быть определенной альтернативой дилатации при первичной терапии. Симптоматическая ГЭРБ после хирургического лечения развивается приблизительно у 15% пациентов.

Какой прогноз имеет ахалазия кардии?

При своевременном лечении ахалазия кардии имеет благоприятный для жизни прогноз, несмотря на то, что заболевание принципиально неизлечимо. С помощью лечебных мероприятий обычно достигают симптоматического улучшения, однако необходимо пожизненное наблюдение в специализированном стационаре. При пневмокардиодилатацииили кардиомиотомии ремиссия сохраняется дольше, чем при использовании ботулотоксина.

Легочная аспирация и наличие рака являются определяющими прогностическими факторами. Ночная регургитация и кашель предполагают аспирацию. Вторичные легочные осложнения в результате аспирации трудно поддаются лечению. Число пациентов с раком пищевода и ахалазией может увеличиваться; но эта точка зрения спорная.

Источник

Рентгенологическая диагностика ахалазии кардии

Рентгенологическая диагностика является неотъемлемым этапом обследования пациентов с подозрением на наличие ахалазии кардии. В первую очередь им проводят обзорную (без контраста) рентгенографию органов грудной полости. При этом удаётся получить тень увеличенного и перерастянутого за счёт скапливающихся в нём пищевых масс и слизи пищевода.

В ряде случаев (на поздних стадиях) в его проекции обнаруживается уровень жидкости. Характерным признаком ахалазии кардии считается уменьшение размеров или отсутствие в верхнем отделе желудка воздушного пузыря. Более информативным рентгенологическое исследование становится при проведении перорального контрастирования пищеварительной трубки сульфатом бария в вертикальном положении больного.

Речь идёт о рентгеноконтрастной эзофагографии, при которой имеют место такие рентгенологические признаки, как сужение дистального отдела пищеводной трубки по типу хвоста мыши, птичьего клюва, морковки, опрокинутого пламени свечи. Над ахалазированным участком пищевод расширяется (иногда очень существенно), может приобретать S-образную форму. Согласно статистике, приблизительно у каждого десятого пациента с ахалазией кардии диаметр пищевода в месте, где он расширен, достигает не много, не мало – 20 см, принимая форму наподобие мешка и вмещая в себя большой объём содержимого, остатки которого задерживаются здесь более двух суток.

При длительном течении заболевания развивается поражение слизистой оболочки данного отдела пищеварительного канала. Её поверхность становится зернистой, рельеф утолщается, появляются извитые складки. При рентген-контрастном исследовании обнаруживаются признаки, свидетельствующие о нарушении перистальтики (сократительной способности) пищевода, что в ещё большей степени затрудняет процесс проглатывания пищи и негативно влияет на течение заболевания, отяжеляя его. У некоторых пациентов из-за дефектов в мышечном каркасе органа формируются дивертикулы – выпячивания наружу внутренней оболочки пищевода.

В рентгенологической картине ахалазии кардии в соответствии с классификацией Б. В. Петровского можно выделить следующие стадии:

ОФОРМИТЬ ЗАЯВКУ на ЛЕЧЕНИЕ

Авторская методика профессора Пучкова К.В.

В ходе лапароскопического лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы по авторской методике профессора К.В. Пучкова, пищевод вместе с верхней частью желудка выделяются из окружающих их спаек и низводятся в брюшную полость. Выполняется крурорафия пищеводное отверстие диафрагмы уменьшается и осуществляется фундопликация

Ахалазия кардии – видео-лекция проф. Феденко В.В. о современном лечение ахалазии кардии.

Источник

Ахалазия кардии рентген признаки

а) Определение:
• Комплекс патологических изменений пищевода, его моторики, возникающий вследствие нарушения иннервации нижнего пищеводного сфинктера

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Деформация в виде «птичьего клюва»: равномерное симметричное коническое сужение просвета пищевода в области перехода в желудок на фоне дилятации вышележащих отделов
• Внешний вид:
о В значительной степени выраженное расширение пищевода с равномерным сужением его дистальных отделов
• Другие общие моменты:
о Ахалазия кардиального отдела в зависимости от причин возникновения подразделяется на:
— Первичную (идиопатическую)
— Вторичную (псевдоахалазию)
о Данные манометрии пищевода при ахалазии:
— Отсутствие первичной перистальтики
— Увеличение давления в нижнем пищеводном сфинктере в состоянии покоя либо его нормальное значение
— Частичное либо полное отсутствие расслабления нижнего пищеводного сфинктера в момент глотания
о Варианты ахалазии: патологические изменения при манометрии:
— Ранняя: отсутствие перистальтики пищевода при нормальном давлении в нижнем пищеводном сфинктере
— Гипертоническая: синхронные высокоамплитудные повторяющиеся сокращения стенки пищевода
— В обоих случаях в конечном счете развивается «классическая» ахалазия
о Классическая (первичная) ахалазия: синхронные низкоамплитудные сокращения
о Моторная функция глотки и верхнего пищеводного сфинктера не страдает

2. Рентгенологические данные при ахалазии кардиального отдела пищевода:
• Рентгенография:
о Рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях:
— В далеко зашедших случаях ахалазии кардиального отдела:
Расширение тени средостения, двойной контур ее границ
Наружный контур обусловлен тенью расширенного пищевода, накладывающейся на тень аорты и сердца
Смещение трахеи кпереди
— Наличие уровня «жидкость-газ» в средостении, отсутствие или уменьшение размеров газового пузыря желудка
— В проекции нижних долей легких могут определяться затемнения линейной формы и протяженные просветления:
Признаки аспирационного пневмонита

• Рентгеноскопия пищевода с бариевой взвесью:
о Первичная ахалазия:
— Выраженная дилятация пищевода
— Отсутствие первичной перистальтики
— Деформация пищевода в виде «птичьего клюва»: равномерное, симметричное, коническое сужение просвета дистальных отделов пищевода в области пищеводно-желудочного перехода
— Прохождение контраста в желудок происходит при повышении гидростатического давления столба жидкости
в пищеводе и при преодолении им тонуса нижнего пищеводного сфинктера
— Протяженность суженного сегмента пищевода обычно (Слева) На рентгенограмме пищевода, выполненной во время рентгеноскопии перед оперативным вмешательством — миотомией по Геллеру, определяются типичные признаки ахалазии в виде «птичьего клюва» в области дистального отдела пищевода, значительное расширение просвета вышележащих отделов пищевода, а также отсутствие перистальтических сокращений.
(Справа) На рентгенограмме пищевода у этого же пациента после миотомии по Геллеру определяется значительное уменьшение степени дилятации пищевода. Пищевод легко опорожняется в положении пациента стоя, его содержимое проходит в желудок под влиянием силы тяжести, т. к. перистальтика пищевода все еще отсутствует.

в) Дифференциальная диагностика ахалазии кардиального отдела пищевода:

1. Поражение пищевода при склеродермии:
• Неосложненные случаи: расширение пищевода, зияние нижнего пищеводного сфинктера
• Поздние изменения:
о Отсутствие перистальтики, дилятация пищевода
о Пептическая стриктура в дистальной трети пищевода:
— Может симулировать первичную ахалазию

2. Рак пищевода:
• Асимметричные контуры, «обрубленные» проксимальные края в области сужения дистальных отделов пищевода, симптом «мышиного хвоста»
• Неравномерность контура слизистой оболочки, наличие признаков объемного воздействия
• Может быть выявлено распространение опухоли дистально (в сторону желудка) и в мягкие ткани, окружающие пищевод
• В некоторых случаях (редко) может обнаруживаться ровное коническое сужение просвета нижних отделов пищевода в сочетании с отсутствием перистальтики, что может симулировать ахалазию
• Диагноз устанавливается на основании эндоскопической биопсии и истории заболевания

3. Рак желудка:
• Злокачественная опухоль кардиального отдела желудка, распространяющаяся на дистальные отделы пищевода:
о Обусловливает равномерное/неправильное сужение нижних отделов пищевода в сочетании с отсутствием перистальтики, что может привести к ошибочному заключению об ахалазии
• Необходимо исследовать дно желудка на предмет наличия объемных образований
• Диагноз подтверждается путем эндоскопической биопсии

4. Эзофагит со стриктурой пищевода:
• Пептическая стриктура: равномерное коническое сужение короткого участка пищевода в дистальных отделах:
о Практически всегда сочетается с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и гастроэзофагеальным рефлюксом
о Редко наблюдается полное отсутствие перистальтики и выраженное расширение просвета
• Диагноз устанавливается на основании данных эндоскопической биопсии и истории заболевания

5. Болезни нервно-мышечных синапсов:
• Диффузный спазм пищевода:
о Характеризуется появлением боли в грудной клетке, отдающей в плечо (как при стенокардии), а также дисфагией
о В некоторых случаях сокращения пищевода могут повторяться, в результате чего просвет пищевода принимает вид «штопора» или «четок»
о Функция нижнего пищеводного сфинктера практически не нарушена: сфинктер полностью расслабляется во время акта глотания
о Диагноз выставляется на основании клинических, рентгеновских данных и результатов манометрии пищевода

6. Послеоперационные изменения пищевода:
• Стриктура и последствия нарушения иннервации пищевода могут симулировать ахалазию
• После ваготомии перистальтика пищевода становится менее выраженной

(Слева) На рентгенограмме пищевода определяются типичные признаки ахалазии, а также множественные бляшки неправильной формы, свидетельствующие о кандидозном эзофагите.
(Справа) На рентгенограмме пищевода со взвесью сульфата бария в вертикальном положении, полученной у женщины 78 лет с дисфагией, визуализируется не прошедшая в желудок пища и жидкость Ев на фоне выраженной дилятации просвета пищевода. Визуализируются также непропульсивные третичные сокращения пищевода. Этот пример является иллюстрацией гипертонической ахалазии, при которой стенка пищевода сокращается, но эти сокращения не являются эффективными. При манометрии была подтверждена ахалазия.

1. Общая характеристика ахалазии кардиального отдела пищевода:
• Этиология:
о Патогенез первичной ахалазии:
— Идиопатическое заболевание, заключающееся в патологическом уменьшении количества миэнтерических ганглиев в сплетении Ауэрбаха
— Дегенеративные изменения блуждающего нерва
о Вторичная ахалазия возникает в результате внутрипросветной опухоли, либо объемного образования, сдавливающего пищевод снаружи, пептической стриктуры, склеродермии, болезни Шагаса, а также после ваготомии
• Сопутствующие патологические изменения:
о Выраженное утолщение стенки пищевода, риск разрыва
о Могут быть выявлены следующие изменения со стороны слизистой оболочки:
— Изменения воспалительного характера, язвы, утолщенные бляшки белесого цвета (лейкоплакия)
— Суперинфекция (например, кандидоз пищевода)
— В патологически измененных участках слизистой оболочки возникают зоны дисплазии или неоплазии:
В десятки раз повышается риск развития рака

2. Макроскопические хирургические особенности:
• В значительной степени расширенный пищевод с равномерным сужением в дистальных отделах

3. Микроскопия:
• Уменьшение числа ганглиев в пищеводном сплетении Ауэрбаха

(Слева) На рентгенограмме пищевода, выполненной пациенту с длительно существующей ахалазией, визуализируется объемное образование, неравномерно суживающее просвет пищевода в виде «огрызка яблока». Позже было подтверждено, что образование представляет собой плоскоклеточный рак пищевода.
(Справа) На рентгенограмме определяется расширение просвета пищевода, а также третичные сокращения — изменения, напоминающие таковые при ахалазии. Резкое сужение просвета пищевода с «подрытыми» краями и наличие узловидно утолщенных складок слизистой оболочки позволяет заподозрить рак желудка, обусловливающий наличие признаков псевдоахалазии.

д) Клинические особенности:

1. Проявления ахалазии кардиального отдела пищевода:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Первичная ахалазия:
— Продолжительная дисфагия, снижение веса тела
— Регургитация, неприятный запах изо рта (у 90% пациентов)
— Аспирационный пневмонит
о Вторичная ахалазия:
— Не продолжительная дисфагия
— Боль в грудной клетке или во время глотания

2. Демография:
• Возраст:
о Первичная ахалазия наблюдается в 30-50 лет:
— Частота встречаемости: в одном случае из 10000
о Вторичная ахалазия чаще встречается у пациентов в более пожилом возрасте
• Пол:
о М=Ж

3. Течение и прогноз:
• Осложнения:
о Аспирация содержимого пищевода, воспаление легких, формирование абсцесса легкого
о Рак пищевода (в 0,1-7% случаев)
• Прогноз:
о Существующие методы лечения не способны скорректировать расстройства моторики пищевода и нарушение функции нижнего пищеводного сфинктера
о Целью терапии является улучшение опорожнения пищевода путем снижения давления нижнего пищеводного сфинктера

4. Лечение ахалазии кардиального отдела пищевода:
• Паллиативное, направленное на временное облегчение симптомов:
о Блокаторы кальциевых каналов, инъекции ботулотоксина
о Пневматическая дилатация (применяется в течение последних 5-10 лет)
• Миотомия по Геллеру (тонкий частичный надрез нижнего пищеводного сфинктера):
о В сочетании с «частичной» фундопликацией по Тупе (Toupet), с «обворачиванием» пищевода «муфтой», сформированной из стенки дна желудка, на 270° градусов по окружности
• Пероральная эндоскопическая миотомия:
о «Неинвазивное» вмешательство, направленное на снижение давления нижнего пищеводного сфинктера и устранение дисфагии с низким риском осложнений
• Возможные осложнения терапии:
о Пневматическая дилатация пищевода: риск перфорации
о Миотомия: риск перфорации и возникновения гастроэзофагеального рефлюкса:
— Частичная фундопликация по Тупе (Toupet) часто выполняется во время миотомии

е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Признаки рака, выполненного ранее хирургического вмешательства, выраженной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

ж) Список использованной литературы:
1. Teitelbaum EN et al: Symptomatic and physiologic outcomes one year after peroral esophageal myotomy (POEM) for treatment of achalasia. Surg Endosc, ePub, 2014
2. Richter JE: Update on the management of achalasia: balloons, surgery and drugs. Expert Rev Gastroenterol Hepatol. 2(3):435-45, 2008
3. Williams VA et al: Achalasia of the esophagus: a surgical disease. J Am Coll Surg. 208(1)451-62,2009
4. Sabharwal T et al: Balloon dilation for achalasia of the cardia: experience in 76 patients. Radiology. 224(3):719-24, 2002
5. Vaezi M Fet al: Timed barium oesophagram: better predictor of long term success after pneumaticdilation in achalasia than symptom assessment. Gut. 50(6):765-70,2002
6. Adler DG et al: Primary esophageal motility disorders. Mayo Clin Proc. 76(2)495-200,2001
7. Woodfield CA et al: Diagnosis of primary versus secondary achalasia: reassessment of clinical and radiographic criteria. AJR AmJ Roentgenol. 175(3):727-31, 2000
8. de Oliveira JM et al: Timed barium swallow: a simple technique for evaluating esophageal emptying in patients with achalasia. AJR Am J Roentgenol. 169(2):473-9, 1997

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 29.1.2020

Источник