Аденома фатерова сосочка признаки

Аденома фатерова сосочка признаки

Дооперационная диагностика карциномы фатерова сосочка возможна в 60—70% случаев. В центрах, имеющих большой опыт операций на органах панкреатодуоденальной зоны, процент диагностики может быть выше. Диагноз механической желтухи может быть выставлен на основании клинической картины, подтвержденной данными лабораторных исследований. При ультрасонографии и осевой компьютерной томографии в большинстве случаев выявляется расширение внепеченочных и внутрипеченочных желчных протоков. Расширение внутрипеченочных желчных протоков позволяет думать об опухолевой обструкции. Наиболее ценным методом диагностики карциномы фатерова сосочка является волоконно-оптическая дуоденоскопия, так как она позволяет визуализировать эту патологию у 60—70% пациентов, а также выполнить биопсию, чтобы получить микроскопическое подтверждение диагноза.
Чаще всего удается увидеть опухоль экзофитного типа, растущую в просвет двенадцатиперстной кишки, а также изъязвленные опухоли.

Мелкие интрапапиллярные опухоли увидеть труднее. В этих случаях для удаления опухолевой ткани из сосочка можно использовать эндоскопическую сфинктеротомию. Мелкие перипапиллярные карциномы также могут представлять трудности для диагностики, особенно когда они расположены в подслизистом слое. Диагноз карциномы фатерова сосочка, установленный до операции с помощью эндоскопии или биопсии, избавляет от необходимости повторной диагностики во время операции. В некоторых сомнительных случаях бывает необходимо выполнить ретроградную эндоскопическую холангиопанкреатографию. Это исследование позволяет визуализировать все желчное дерево, что в некоторых случаях может быть решающим для установления диагноза.

Ультрасонография и чреспеченочная холангиография могут подтвердить наличие конкрементов в желчном пузыре и общем желчном протоке, которые сочетаются с карциномой фатерова сосочка в 20% случаев. Даже совершенно ненужное для подтверждения диагноза рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки может дать интересную информацию, особенно при одновременном проведении релаксационной дуоденографии. При этом исследовании патология нисходящей части двенадцатиперстной кишки выявляется более чем у 70% папиентов. Несмотря на все имеюшиеся в настоящее время методы диагностики, ранняя диагностика карциномы фатерова сосочка пока не представляется возможной.

Ранняя диагностика не представляет трудностей при больших или растущих экзофитно опухолях сосочка. потому что их можно пропальпировать, не вскрывая двенадцатиперстную кишку, и они очень хорошо видны на вскрытой кишке. Опухоли этого типа очень похожи на карциномы полости рта. Гораздо труднее диагностировать мелкие мягкие интрапапиллярные и периампулярные опухоли. Если эндоскопию и биопсию до операции не производили, их можно выполнить во время операции. Эндоскопист вводит фиброэндоскоп с помощью хирурга. Если эндоскопия и биопсия подтверждают диагноз карциномы фатерова сосочка, нет необходимости вскрывать двенадцатиперстную кишку. Таким способом можно избежать диссеминации опухолевых клеток в брюшной полости.

В своей практике мы поступаем следующим образом: вскрыв брюшную полость, выполняем ревизию всех внутренних органов и определяем наличие метастазов, обследуя и пальпируя внепеченочные желчные протоки, двенадцатиперстную кишку и поджелудочную железу. Перед мобилизацией двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы мы всегда выполняем интраоперационную холангиографию через желчный пузырь, если в нем нет конкрементов, или, если конкременты имеются, путем прямого введения контраста в общий желчный проток. При карциномах фатерова сосочка желчные протоки всегда расширены и содержат густую желчь. Поэтому необходимо аспирировать содержимое желчных протоков и ввести достаточное количество водорастворимого рентгеноконтрастного вещества (не менее 40 мл).

Пока проявляются рентгенограммы, выполняют мобилизацию по Vautrin— Koclier, рассекают желудочно-ободочную связку, пальпируют головку поджелудочной железы и двенадцатиперстную кишку, производят биопсию вовлеченных лимфатических узлов для определения ре-зектабельности опухоли и т. д.

Интраоперационная холангиография важна, потому что она выявляет значительное расширение общего желчного протока и обструкцию на уровне фатерова сосочка. При обнаружении обструкции на уровне сосочка возникает необходимость проведения более тщательного исследования этой зоны для выяснения причины обструкции. Мы установили, что в некоторых случаях причиной обструкции была маленькая опухоль сосочка, которую не заподозрили до проведения интраоперационной холангиографии, поскольку она не пальпировалась через невскрытую двенадцатиперстную кишку. Интраоперационная холангиография указала на необходимость выполнения дуоденотомии и биопсии для подтверждения наличия карциномы сосочка.

В 90% случаев обструкции фатерова сосочка карциномой интраоперационная холангиография выявляет обструкцию на уровне самого сосочка, то есть у внутренней границы нисходящей части двенадцатиперстной кишки. В 10% случаев, когда обструкцию находят проксимальнее фатерова сосочка, она вызвана опухолевой инфильтрацией головки поджелудочной железы или сопутствующим хроническим панкреатитом. В 80% случаев карциномы фатерова сосочка обструкция общего желчного протока полная, а в 20% — частичная.

После интраоперационной холангиографии и изучения снимков производят супрадуоденальную холедохотомию для инструментальной ревизии фатерова сосочка и общего желчного протока. В преобладающем большинстве случаев карциномы фатерова сосочка имеет место его полная обструкция и провести инструмент через сосочек невозможно. В некоторых случаях инструменты проходят с незначительным затруднением, а иногда легко. Легкость прохождения инструментов зависит от локализации карциномы и ее консистенции. Обьгано при мелких перипапиллярных опухолях зонд можно провести так же легко, как и при мягких карциномах фатерова сосочка, — экзофитных и интрапапиллярных.

Во время ревизии могут возникнуть сомнения, относительно локализации опухоли: в фатеровом сосочке или в общем желчном протоке. Помогает дифференцированию простой прием, заключающийся во введении указательного пальца через холедохотомическое отверстие в общий желчный проток. Из-за расширения желчного дерева ввести палец почти всегда возможно. Если карцинома локализована в стенке общего желчного протока, то можно почувствовать ее неровную поверхность, характерную для злокачественного роста. Если карцинома расположена в фатеровом сосочке, внутренняя поверхность общего желчного протока будет совершенно гладкой.

Некоторых пациентов оперируют по поводу конкрементов желчных протоков, не подозревая, что у них одновременно имеется карцинома фатерова сосочка. Если при интраоперационной холангиографии выявлено наличие конкрементов в общем желчном протоке, их необходимо удалить и произвести повторную холангиографию, чтобы убедиться, что все конкременты удалены, а рентгеноконтрастное вещество проходит через сосочек, имеющий нормальную рентгенологическую картину. Описаны случаи, когда после удаления всех камней из общего желчного протока обструкция на уровне фатерова сосочка, вызванная не заподозренной до этого карциномой, сохранялась. Позже диагноз был подтвержден при дуоденотомии с биопсией. В других случаях карцинома была выявлена вскоре после операции.

Источник

Рак фатерова сосочка

Рак фатерова сосочка (большой дуоденальный сосочек, БДС) относится к редко встречающимся типам опухолей пищеварительной системы. Заболевание длительное время протекает бессимптомно, а на поздних стадиях проявляет себя тяжелыми осложнениями в виде желтухи и эндогенной интоксикации. Своевременная диагностика злокачественных новообразований большого дуоденального сосочка повышает шансы пациента на полное излечение.

Общая информация

Фатеров сосочек — это анатомическое образование, расположенное в складке слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. Он имеет вид сферического возвышения, на котором имеется отверстие — место выхода желчи и панкреатического сока из общего желчного и панкреатического протоков. Внутри фатерова сосочка располагается мышечный жом, регулирующий поступление пищеварительных ферментов в просвет двенадцатиперстной кишки — сфинктер Одди.

Читайте также:  Первые признаки рака придатков

Рак БДС наблюдается менее, чем у 2% у всех пациентов со злокачественными новообразованиями пищеварительной системы. В структуре общей онкологической заболеваемости опухоли фатерова сосочка составляют до 1,6%. Средний возраст пациентов — 56-65 лет. Заболевание чаще встречается у мужчин.

Причины и факторы риска

Достоверные причины и механизм развития злокачественных новообразований БДС остаются неизвестными. Среди факторов риска выделяют следующие:

Классификация и виды

Рак БДС классифицируется по международной системе TNM, где T — характеристика опухоли, N — метастазы в близлежащих лимфатических узлах, M — гематогенное (через кровь) метастазирование в другие органы.

Клиническая классификация, основанная на системе TNM, предполагает 4 стадии заболевания:

Злокачественное новообразование БДС может иметь экзофитный (в просвет кишки), эндофитный (в терминальные отделы желчных путей) или смешанный рост. Смешанный характер роста встречается чаще остальных и составляет около 45-50% всех случаев.

По морфологической картине рак БДС может быть представлен следующими формами:

По степени дифференцировки («зрелости») клеточного состава выделяют опухоли недифференцированные, низко-, средне- и высоко дифференцированные. Недифференцированные новообразования, как правило, характеризуются быстрым агрессивным ростом и частым гематогенным метастазированием.

Клиническая картина

На ранних стадиях заболевание ничем себя не проявляет. У небольшого количества пациентов наблюдается преходящая несильная болезненность в эпигастральной области, которую пациенты связывают с нарушением режима питания. С прогрессированием заболевания появляется ряд признаков, которые могут свидетельствовать об онкологическом заболевании.

Болевой синдром нечасто беспокоит пациентов даже на терминальных стадиях рака фатерова сосочка. Обычно боли появляются при распространении злокачественного процесса на стенку двенадцатиперстной кишки или поджелудочную железу. При этом они локализуются в левом подреберье и эпигастрии, нередко имеют опоясывающий характер и отдают в спину.

Желтуха — еще один симптом рака большого дуоденального сосочка. На более ранних стадиях она имеет волнообразный характер, в запущенных ситуациях — присутствует постоянно. Для нее характерно желтушное окрашивание кожи и склер глаз, кожный зуд, обесцвечивание кала и потемнение мочи.

Среди общих симптомов заболевания — астено-вегетативный синдром (слабость, утомляемость, пониженная работоспособность), снижение массы тела, потеря аппетита и изменение пищевых предпочтений (например, отказ от мясных продуктов).

Диагностика

Для выявления рака фатерова сосочка используется ряд лабораторно-инструментальных исследований:

Диагноз устанавливается только после получения результатов гистологического исследования. Врач-патоморфолог исследует биопсийный материал, определяет клеточную атипию, ее характер и степень дифференцировки опухоли. Без гистологического заключения диагноз считается неподтвержденным.

Лечение

Основной метод лечения — хирургический. На первой стадии заболевания возможно проведение малоинвазивного оперативного вмешательства — трансдуоденальной папиллэктомии. Суть операции заключается во вскрытии просвета двенадцатиперстной кишки небольшим разрезом и иссечении ампулы большого дуоденального сосочка в пределах здоровых тканей. Если опухоль имеет небольшие размеры и не проросла дальше слизистой оболочки, то возможно проведение папиллэктомии эндоскопическим способом.

На остальных стадиях заболевания проводится панкреатодуоденальная резекция. Классическая операция предполагает иссечение выходной части желудка с малым и большим сальником, удаление участка поджелудочной железы и всей двенадцатиперстной кишки. При этом также удаляются лимфатические узлы определенных групп. Количество иссекаемых лимфоузлов определяется распространенностью онкологического процесса. Восстановление непрерывности пищеварительной трубки осуществляется путём наложения анастомозов — соустьев (сообщений) между участками удаленных органов.

Стандартная и расширенная панкреатодуоденальная резекция относятся к радикальным операциям. Однако из-за высокой травматичности они имеют ряд противопоказаний. К ним относятся:

Среди осложнений операции — несостоятельность сформированных анастомозов, абсцессы, послеоперационный панкреатит и желудочно-кишечное кровотечение.

В дополнение к хирургическому вмешательству используется химиотерапия. Она может проводиться как перед операцией (неоадъювантная), так и после (адъювантная). У неоперабельных пациентов химиотерапия направлена на уменьшение размеров злокачественного новообразования и прекращение роста опухоли.

Лечением рака фатерова сосочка в Европейской клинике занимаются квалифицированные специалисты с большим опытом работы. Каждый пациент может рассчитывать на профессиональный подход, современные и эффективные методики и достижение максимально возможного результата.

Источник

Как предупредить развитие опухоли фатерова сосочка

Большой дуоденальный сосочек подвержен развитию многих типов новообразований. Он расположен в области двенадцатиперстной кишки и постоянно подвергается негативному воздействию. Самым распространенным типом опухоли является аденома.

Содержание

Что такое аденома

Новообразование формируется из клеток железистого эпителия и представляет собой небольшого размера нарост. Отличается доброкачественным характером течения.

На ранних стадиях их развития установить аденому затруднительно, так как в данный период она не проявляет симптомов.

Аденома может формироваться на различных органах, где присутствует железистый эпителий. Опухоль фатерова сосочка относится к распространенным видам доброкачественной опухоли.

Образование диагностируется преимущественно у взрослых после 35 лет. Это обусловлено возрастным снижением иммунитета, который не способен бороться с определенными типами заболеваний.

Классификация

Аденома имеет несколько форм в зависимости от своей структуры. У каждой из них свои особенности. Установление типа аденомы осуществляется на основе результатов исследований.

Кистозная

Представляет опасность для жизни и здоровья человека, так как способна перерождаться в раковую форму.

По внешнему виду представляет закрытый мешочек. Но большой дуоденальный сосочек поражает редко.

Полипоидная

Свое название форма получила в результате того, что опухоль имеет вид полипа. Новообразование в исключительных случаях трансформируется в рак.

Папиллярная

Новообразование имеет сосочкообразную структуру. Папиллярная аденома способна разрастаться до значительных размеров, но чаще не представляет опасность для пациента.

По мере развития аденомы сосочки начинают перекрывать просвет, что и провоцирует симптомы.

Солидная

Отличается наличием соединительнотканной стромы. Она развита недостаточно. Новообразование по внешнему виду напоминает пятно.

Солидная форма аденомы в редких случаях трансформируется в раковую опухоль, но требует удаления.

Тубулярная

Строма располагается между узкими каналами, которые формируются из клеток эпителия.

Выявляется в редких случаях, но также требует проведения лечебных мероприятий.

Также в медицине выделяют три фазы развития новообразования, которые сменяют друг друга. К ним относятся узловая, узловато-диффузная, диффузная.

В соответствии со структурой специалисты выделяют тубулярную, ворсинчатую, зубчатую и тубулярно-ворсинчатую форму аденомы.

Причины

Определить точную причину формирования аденомы БСДК затруднительно, так как специалистами они не установлены.

Считается, что провокатором развития доброкачественного образования являются гормональные нарушения. Также в группу риска входят пациенты, возраст которых составляет более 40 лет. Это обусловлено тем, что в организме начинаются процессы старения, снижается иммунитет.

Также провоцирующими факторами могут стать лишний вес и ожирение, неправильное питание. Особое значение в развитии заболевания имеют употребление спиртных напитков и курение. Все вещества, входящие в состав алкоголя и табачного дыма, оказывают негативное воздействие на слизистую ЖКТ.

Отмечено, что у большинства пациентов с установленной аденомой большого дуоденального сосочка близкие родственники обращались к специалисту для лечения доброкачественных новообразований.

Читайте также:  Признаки замирания беременности на 18 неделе беременности

Результаты исследований позволили полностью исключить такие неблагоприятные факторы, как заболевания органов пищеварительного тракта воспалительного характера, аденома простаты.

Клиническая картина

Аденома БДС на ранних стадиях развития патологии установить практически невозможно. Диагностика осуществляется случайным образом при проведении инструментальных исследований по поводу иных заболеваний.

По мере развития опухоли возникают признаки, схожие с гастритом, язвой. У пациентов наблюдается желтушность кожных покровов, боли ноющего или колющего характера.

Когда аденома достигает значительных размеров, болезненные ощущения усиливаются, становятся постоянными. Среди симптомов наблюдают повышение температуры тела, тошнота и рвота.

Тяжелое течение заболевания сопровождается появлением в каловых массах крови, диареей. При появлении подобных признаков следует незамедлительно обратиться к специалисту.

Диагностика

При проявлении признаков опухоли БДС специалист проводит осмотр и установит имеющиеся симптомы. С целью определения характера течения, размера и локализации новообразования назначается комплекс диагностических мероприятий.

Рентгенологическое исследование

Использование рентгена позволяет определить месторасположение опухоли и исключить наличие метастатических поражений.

Рентгенологическое исследование позволяет быстро получить результаты и установить предварительный прогноз.

Ультразвуковое исследование назначается с целью установления точного расположения, размера аденомы. Современная технология также позволяет изучить структуру образования.

Процедура полностью безопасна и эффективна. На основе результатов исследования специалист уточняет диагноз.

Биопсия

Забор материала для проведения гистологического исследования осуществляется с помощью специального аппарата, на конце которого находится тонкая игла.

Гистология используется для определения характера течения заболевания. Специалист на основе исследований устанавливает наличие или отсутствие раковых клеток.

Пациентам также назначается анализ крови на онкомаркеры и наличие воспалительного процесса. Окончательный диагноз устанавливается только после изучения врачом всех результатов исследований.

Лечение

Единственным эффективным методом терапии при аденоме большого дуоденального сосочка является хирургическое удаление пораженного органа.

По теме

Отличия сигмоскопии от колоноскопии

Операция проводится эндоскопическим или классическим способом. Каждый метод имеет свои особенности, преимущества и недостатки.

Эндоскопический метод выполняется с помощью специальных инструментов и отличается непродолжительным периодом реабилитации. После операции на теле практически не остается рубцов и шрамов.

Классическая операция выполняется при помощи хирургического скальпеля. Пациенту предстоит длительный период реабилитации после процедуры.

Осложнения

Доброкачественная опухоль большого дуоденального сосочка не всегда является угрозой для жизни и здоровья пациента. Но заболевание требует незамедлительного лечения.

Отсутствие терапии приведет к развитию кровотечения, сильных болей. Но самым опасным последствием является перерождение новообразования в раковую. При этом возникает риск наступления летального исхода.

Злокачественное образование способно метастазировать в соседние и отдаленные органы.

Прогноз

Своевременное лечение позволят получить благоприятный прогноз. Аденома относится к доброкачественным новообразованиям и в редких случаях перерождается в рак.

По теме

Роль гормональных противозачаточных препаратов в развитии гемангиомы печени

Но при трансформации клеток новообразования отсутствие терапии может привести к серьезным последствиям, в том числе и летальному исходу.

Прогноз в случае развития рака определяется на основе степени, стадии и других особенностей течения патологии. При распространении метастазов он чаще неблагоприятный.

Профилактика

С целью снижения риска формирования аденомы фатерова сосочка специалисты рекомендуют соблюдать ряд правил:

При появлении неприятных симптомов важно сразу обратиться к специалисту, так как симптомы могут указывать на иные патологии. Только своевременное лечение позволит предотвратить осложнения.

Аденома большого дуоденального сосочка не относится к особо опасным патологиям. Но при выявлении новообразования необходимо обратиться к специалисту, так как заболевание не имеет специфических симптомов.

Они могут указывать на другие, более серьезные заболевания. С целью снижения возникновения осложнений нужно соблюдать правила профилактики.

Источник

Аденома фатерова сосочка признаки

а) Определение:
• Неоднородная группа злокачественных эпителиальных опухолей (аденокарцином) возникающих в ампуле фатерова сосочка

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Мягкотканное образование в ампуле фатерова сосочка
о Симптом «двойного протока» с обструкцией общего желчного протока (ОЖП) и протока поджелудочной железы (ППЖ)
• Локализация:
о Область ампулы фатерова сосочка или слизистая оболочка периампулярного отдела двенадцатиперстной кишки
• Морфология:
о Хорошо отграниченное образование с бугристыми контурами или объемное образование инфильтративного характера, плохо отграниченное от окружающих тканей

(Слева) На корональной КТ с контрастным усилением визуализируется полиповидное объемное образование (рак) в ампуле фатерова сосочка. Видна также часть билиарного стента ЕЕ. Изображения в корональной плоскости лучше всего позволяют визуализировать ампулу и оценить вероятное объемное образование.
(Справа) На корональной КТ с контрастным усилением визуализируется гиподенсное образование в ампуле, с нечеткими краями, вызывающие обструкцию общего желчного протока, при этом панкреатический проток расширен в незначительной степени. При оперативном вмешательстве был обнаружен рак ампулы фатерова сосочка.

2. КТ признаки рака ампулы фатерова сосочка:
• Объемное образование различной плотности, чаще всего гиподенсное, в ампуле фатерова сосочка:
о Практически всегда приводит к обструкции общего желчного протока с его внезапным «обрывом» на уровне опухоли
о Обструкция ППЖ происходит только в 50% случаев, при этом опухоль ампулы фатерова сосочка намного реже, чем рак поджелудочной железы, приводит к атрофии поджелудочной железы выше места обструкции (опухоли)
• Небольшие объемные образования могут не визуализироваться на КТ или при других рентгеновских исследованиях:
о Могут наблюдаться вторичные признаки опухоли (симптом «двойного протока», иррегулярная обструкция протока и др.)
• Рак желчного пузыря чаще всего метастазирует в лимфоузлы и печень

3. МРТ признаки рака ампулы фатерова сосочка:
• Сигнал низкой интенсивности на Т1 ВИ, сигнал от промежуточной до высокой интенсивности на Т2 ВИ, минимальное контрастное усиление по сравнению с поджелудочной железой на Т1 ВИ с контрастным усилением
• Расширение ОЖП и ППЖ с внезапным «обрывом» их дистальных отделов:
о МРХПГ: внезапный иррегулярный «обрыв» общего желчного протока в дистальных отделах
• Диффузионно-взвешенная томография может повысить чувствительность метода при маленьких новообразованиях: злокачественные опухоли ампулы фатерова сосочка характеризуются более низкими значениями ADC, чем доброкачественные

4. УЗИ признаки рака ампулы фатерова сосочка:
• Серошкальное исследование:
о Может использоваться в качестве метода скрининга для поиска расширенных желчных протоков у пациентов с желтухой
о Наличие газа в кишечнике затрудняет визуализацию ОЖП и ППЖ:
— Объемные образования в ампуле фатерова сосочка практически никогда не видны на УЗИ
• Эндоскопическая ультрасонография:
о Опухоль обычно удается визуализировать эндоскопическим путем: эндоскопическое вмешательство используется для контроля биопсии и улучшает качество исследования
о Лучший метод для Т-стадирования (чувствительность до 90%)
о Позволяет выявить метастазы в лимфоузлах и выполнить их биопсию

5. Рентгенография:
• ЭРХПГ:
о Объемные образования ампулы фатерова сосочка в большинстве случаев легко распознаются при эндоскопическом исследовании и доступны биопсии
— ЭРХПГ превосходит КТ в обнаружении небольших опухолей
о Холангиография позволяет выявить обструкцию ОЖП и ППЖ с внезапным «обрывом» их просвета, обусловленным новообразованием

6. Рентгеноскопия:
• Рентгеноскопия верхних отделов ЖКТ: дефект наполнения второй части двенадцатиперстной кишки возле ампулы фатерова сосочка:
о Специфические признаки, позволяющие дифференцировать ампулярную опухоль от злокачественного новообразования ПЖ или двенадцатиперстной кишки, отсутствуют

Читайте также:  Признаки тоталитаризма в германии в 30 годы

7. Рекомендации по визуализации:
• Лучший диагностический метод:
о КТ с контрастным усилением с использованием специального двухфазного «панкреатического» протокола или МРТ и МРХПГ
• Выбор протокола:
о С целью улучшения визуализации ампулы сразу же перед выполнением КТ пациент выпивает 500 мл воды
о Сканирование выполняется в артериальную и венозную фазы:
— Изменения могут быть более или менее подозрительными в каждой фазе
о Мультипланарное реформатирование в корональной плоскости и в плоскости кривой позволяет оценить дистальные отделы общего желчного протока и различить обструкцию злокачественной и доброкачественной природы

(Слева) На корональной КТ с контрастным усилением (объемный рендеринг) определяется симптом «двойного протока» на фоне обструкции общего желчного и печеночного протоков, обусловленной полиповидным объемным образованием (рак) ампулы фатерова сосочка.
(Справа) На корональной КТ с контрастным усилением визуализируется дискретное объемное образование вокруг ампулы фатеровы сосочка, в которой находится билиарный стент. Рак ампулы сложно отличить от периампулярного рака двенадцатиперстной кишки методами визуализации, но, тем не менее, лечение в обоих случаях одинаково (операция Уиппла).

в) Дифференциальная диагностика рака ампулы фатерова сосочка:

1. Аденокарцинома головки поджелудочной железы с поражением ампулы:
• Гиподенсное объемное образование инфильтративного характера, вызывающие обструкцию общего желчного и печеночного протоков и поражение забрюшинных сосудов
• Часто приводит к атрофии поджелудочной железы выше места обструкции, что наблюдается намного реже при раке ампулы фатерова сосочка

2. Аденома ампулы фатерова сосочка:
• Доброкачественное образование, которое может становиться «предшественником» рака ампулы
• Аденому и рак невозможно отличить на КТ; тем не менее, аденома немного реже вызывает тяжелую обструкцию протоков

3. Холангиокарцинома дистальных отделов общего желчного протока:
• 20% всех холангиокарцином возникают в дистальной трети общего желчного протока
• Холангиокарцинома может быть в некоторой степени гиперваскулярной в артериальной фазе и накапливать контраст в отсроченной фазе на КТ или МРТ
• Обычно проявляется асимметричным утолщением стенки общего желчного протока и ее контрастным усилением, но может выглядеть как дискретное объемное образование
• Обусловливает обструкцию протока с внезапным его «обрывом» на уровне образования
• Прогноз хуже, чем при аденокарциноме ампулы фатерова сосочка

5. Карционидная опухоль ампулы фатерова сосочка:
• Редко встречающаяся опухоль, интенсивно накапливающая контраст в артериальной фазе (КТ)
• Рано метастазирует в лимфатические узлы и отдаленные органы, даже если имеет небольшой размер

(Слева) На корональной КТ с контрастным усилением в ампуле фатерова сосочка визуализируется объемное образование округлой формы, с четкими контурами, приводящее к обструкции общего желчного протока. Рак ампулы практически всегда приводит к обструкции общего желчного протока, однако обструкция панкреатического протока возникает только в 50% случаев.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением визуализируется инвазивная аденокарцинома ампулы фатерова сосочка, возникшая из ворсинчатой аденомы. Обратите внимание на циркулярное объемное образование большого размера (в виде «огрызка яблока») двенадцатиперстной кишки, располагающееся на границе ее второй и третьей части.

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Последовательность «аденома-карцинома», как и при колоректальном раке:
— В 60% аденом имеются очаги инвазивного рака
— Аденомы ампулы фатерова сосочка нельзя отличить от инвазивного рака при лучевых исследованиях
о Выделяют три различных типа опухоли, которые нельзя дифференцировать методами визуализации:
— Опухоли, возникающие из эпителия двенадцатиперстной кишки ампулы фатерова сосочка (кишечный тип):
Имеют большой размер на момент появления симптоматики, рано метастазируют в лимфатические узлы
Прогноз схож с таковым для рака двенадцатиперстной кишки
— Опухоли, возникающие из эпителия панкреатобилиарного соустья, дистальных отделов общего желчного протока или ППЖ (панкреатобилиарный тип):
Прогностически наиболее неблагоприятны среди опухолей всех трех типов; по биологическому характеру схожи с аденокарциномой поджелудочной железы
— Интраампулярные опухоли сочетанной природы, возникающие из эпителия двенадцатиперстной кишки и панкреатобилиарного соустья:
Прогноз наилучший, т. к. опухоль возникает в ампуле и рано приводит к обструкции протоков, проявляя себя желтухой
В опухоли редко обнаруживается значительный инвазивный компонент
• Генетические нарушения:
о Выраженное увеличение заболеваемости связано с врожденными полипозами, такими как семейным аденоматозом толстой кишки, врожденным неполипозным раком толстой кишки и т.д.

2. Стадирование, градации и классификация рака ампулы фатерова сосочка:
• Стадия TNM отражает наличие метастазов в лимфоузлах и отдаленных органах:
о Наличие метастазов в лимфатических узлах за пределами перипанкреатической области означает стадию М1
о Т1: опухоль ограничена ампулой
о Т2: инвазия стенки двенадцатиперстной кишки
о Т3: инвазия поджелудочной железы глубиной меньше 2 см
о Т4: инвазия поджелудочной железы глубже 2 см

3. Микроскопия:
• Злокачественные клетки эпителия протоков различной степени дифференцировки, некроз
• Спектр гистологических изменений: дисплазия, рак iin situ явная аденокарцинома

д) Клинические особенности:

3. Течение и прогноз:
• Зависит от гистологического типа опухоли, а также от наличия метастазов в лимфатических узлах и отдаленных органах на момент обнаружения опухоли
• Прогноз
о Лучше по сравнению с периампулярным раком ОЖП или ППЖ
о Слегка хуже по сравнению с периампулярным раком двенадцатиперстной кишки
о Сообщается о пятилетней выживаемости у 64-80% у пациентов при отсутствии вторичного поражения лимфоузлов и 17-50% при наличии метастазов в лимфоузлах
о Факторы, способствующие наиболее высокой выживаемости: отсутствие клеток опухоли в крае резекции, отсутствие вторичного поражения лимфоузлов, высокая степень дифференцировки опухоли

4. Лечение:
• Коррекция билиарной обструкции (ЭРХПГ и стентирование) перед выполнением оперативного вмешательства
• Панкреатодуоденэктомия (классическая или пилоросохраняющая операция Уиппла) у пациентов, которым не противопоказано оперативное вмешательство
• Ограниченная резекция (ампулэктомия) связана с повышенным риском рецидива опухоли и характеризуется худшей выживаемостью пациентов в долгосрочном периоде:
о Может использоваться у пациентов с неинвазивными опухолями и низким риском метастатического поражения лимфоузлов

е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Рак ампулы фатерова сосочка сложно отличить от других опухолей периампулярной области, таких как рак поджелудочной железы или двенадцатиперстной кишки, однако хирургическое лечение в обоих случаях аналогично (операция Уиппла)
2. Советы по интерпретации изображений:
• Ключевым моментом в идентификации объемного образования ампулы фатерова сосочка является адекватное растяжение двенадцатиперстной кишки путем ее заполнения водой
• Небольшие опухоли ампулы фатерова сосочка очень сложно визуализировать посредством КТ с контрастным усилением или МРТ; скрытую опухоль можно заподозрить при наличии вторичных признаков (например, симптома «двойного протока»)

ж) Список использованной литературы:
1. Raman SP et al: Abnormalities of the Distal Common Bile Duct and Ampulla: Diagnostic Approach and Differential Diagnosis Using Multiplanar Reformations and 3D Imaging. AJR Am J Roentgenol. 203(1): 17-28, 2014

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 7.3.2020

Источник

Adblock
detector