Абсолютный признак проникающего ранения живота

Проникающие ранения живота. Достоверные признаки проникающего ранения. Клиника, диагностика, лечения на этапах эвакуации

Проникающие ранения живота делят: на ранения без повреждения внутренних органов и ранения с повреждением внутренних органов. Чаще всего проникающие ранения без повреждения внутренних органов наблюдаются при нанесении удара ножом, причем с такой скоростью, когда подвижные петли тонкой кишки успевают ускользнуть в сторону от лезвия ножа. Различают повреждения полых органов (желудок, кишечник, мочевой пузырь, желчный пузырь), паренхиматозных органов (печень, селезенка, поджелудочная железа, почки) и кровеносных сосудов (магистральные артерии и вены, сосуды брыжейки, сальника, забрюшинного пространства).

Абсолютные признаки: выделение кишечного содержимого из раны; выпадение петли кишки через рану.

Ранними относительными клиническими признаками проникающего ранения живота являются учащение пульса, жажда, сухой язык, боль в животе, грудной тип дыхания, разлитая болезненность при пальпации, напряжение мышц брюшной стенки, положительные симптомы раздражения брюшины, тупость перкуторного звука в отлогих местах живота, нередко исчезновение печеночной тупости, отсутствие перистальтики.

Спустя 4-6 ч и более после ранения манифестируют симптомы общего перитонита (поздние относительные признаки): выраженная заторможенность, заострившиеся черты лица, частый слабый пульс, одышка, повышение температуры тела, прогрессируют местные симптомы (вздутие живота, резкая болезненность при пальпации, положительные симптомы раздражения брюшины, отсутствие кишечных шумов).

При обследовании раненых в живот обязательно проводят пальцевое ректальное обследование, позволяющее установить выпячивание (нависание) и болезненность передней стенки прямой кишки или обнаружить кровь, выполняют катетеризацию мочевого пузыря для исследования мочи на содержание крови.

В некоторых случаях при стертой клинической симптоматике диагностика проникающих ранений живота затруднена. Нередко правильно поставить диагноз можно по локализации ран и направлению раневого канала (при сквозных ранениях). Следует учитывать, что проникающие ранения живота иногда наблюдаются при

расположении входной раны вдали от границ полости брюшины: в ягодичной области, верхней трети бедра, нижних отделах грудной клетки. Важно помнить, что наблюдение за раненым, в том числе и в сомнительных случаях, допускается только после использования всех возможных для данного этапа оказания медицинской помощи методов диагностики, включая и лапароскопию.

Источник

Повреждения живота и органов брюшной полости

Повреждения полых органов подразделяют на ушибы, раздавливания, полные или частичные разрывы (надрывы). К надрывам относят повреждения серозной и мышечной оболочек органа с сохранением целости слизистой оболочки.

Повреждения паренхиматозных органов делят на повреждения без нарушения целости капсулы органа и с ее нарушением (трещины, разрывы, отрывы, размозжения).

Повреждения органов забрюшинного пространства (полых и паренхиматозных) аналогичны повреждениям органов брюшной полости. При нарушении целости сосудов в этой области возникает кровоизлияние в забрюшинную клетчатку и образуется забрюшинная гематома.

Ушиб брюшной стенки. При несильной травме зона повреждения ограничивается кожей и подкожной основой. Более сильная травма может сопровождаться повреждением мышц и закрытым повреждением глубжележащих органов.

Симптомы. Поверхностный ушиб брюшной стенки проявляется локальной болезненностью, ограниченной припухлостью и кровоподтеком на месте ушиба. При разрыве и размозжении мышц образуется значительная гематома, возникает острая боль в области повреждения. Иногда отмечаются симптомы раздражения брюшины, что затрудняет диагностику.

Симптомы разрыва паренхиматозных органов. Признаками внутреннего кровотечения являются бледность, слабость, жажда, перкуторно определяемое наличие жидкости в отлогих местах живота, перемещающейся при перемене положения тела, частый пульс слабого наполнения, учащенное и поверхностное дыхание без участия мышц передней брюшной стенки, полуобморочное состояние. Для разрыва селезенки характерен симптом «ваньки-встаньки». Боль при разрыве печени часто иррадиирует в правую лопатку и плечо. При внутреннем кровотечении уровни гемоглобина и артериальное давление снижаются спустя некоторое время после травмы.

Забрюшинные кровоизлияния могут быть различной величины: от незначительных местных гематом до обширных кровоизлиянии, распространяющихся за брюшиной вплоть до надлобковой области. Наиболее частой причиной забрюшинных гематом является разрыв почки. При этом в области почки всегда возникает боль, часто отмечается выбухание в поясничной области вследствие образования гематомы. Выявляют положительный симптом Пастернацкого, гематурию разной интенсивности.

Симптомы. Имеется рана брюшной стенки с продолжающимся или самостоятельно остановившимся наружным кровотечением той или иной интенсивности. Болезненность локальная. Признаков перитонита и внутрибрюшного кровотечения нет. Окончательный ответ на вопрос о том, является ли ранение проникающим или нет, можно дать только во время хирургической обработки раны в операционной.

Симптомы связаны с развитием внутрибрюшного кровотечения и (или) перитонита в результате повреждения внутренних органов. При проникающих ранениях чаще происходит повреждение полых органов (тонкой кишки). При этом наблюдаются перитонеальные явления, кровотечение в брюшную полость обычно бывает массивным и обусловлено не только нарушением целости стенки органа, но и повреждением сосудов брюшной стенки и брюшной полости. Часто встречаются множественные повреждения одного и того же органа.

Отмечаются бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, тахикардия, снижение артериального давления, учащение дыхания, боль в животе, разлитая болезненность при пальпации, напряжение брюшной стенки, положительный симптом Щеткина. В брюшной полости обнаруживают свободную жидкость. Исчезает печеночная тупость, живот вздут, возникает рвота.

Неотложная помощь. Рану следует закрыть асептической повязкой. При выпадении через рану сальника или петель кишок вправлять их в брюшную полость запрещается. При безусловных признаках проникающего ранения допустимо обезболивание. В зависимости от состояния больного проводят противошоковые мероприятия. Всех больных с проникающими и непроникающими ранениями живота госпитализируют в хирургический стационар в экстренном порядке на носилках.

Читайте также:  Стригущий лишай у кошки фото признаки и лечение

Источник

Абсолютный признак проникающего ранения живота

Значительная часть ранений поясничной области, не проникая в брюшную полость, приводит к повреждениям органов забрюшинного пространства. Наиболее часто наблюдаются повреждения почек, восходящей и нисходящей толстой кишки, несколько реже — дванадцатиперстной кишки и поджелудочной железы, аорты и нижней полой вены.

Ранения передней брюшной стенки и поясничной области, нанесенные огнестрельными снарядами с малой скоростью, не представляют больших проблем для хирургического лечения. При использовании высокоскоростных снарядов эффект боевого удара бывает настолько тяжелым, что приводит к жизнеугрожающему состоянию.

Непроникающие ранения могут быть сквозными (тангенциальными), когда раневой канал проходит справа налево (или наоборот) в толще мышц спины и в забрюшинном пространстве, сопровождаясь образованием кровоизлияний различной величины, с повреждением позвонков и спинного мозга.

Проникающие ранения брюшной стенки

Около 20-25 % ранений холодным оружием, проникающих в брюшную полость, не сопровождаются повреждением внутренних органов, даже при глубоком погружении острого предмета. Чаще всего это происходит при ударе ножом с небольшой силой и скоростью, когда подвижные петли тонкой и толстой кишки в силу эластичности успевают ускользнуть в сторону от лезвия.

Следует отметить, что наличие послеоперационных рубцов и спаечного процесса в брюшной полости, ограничивая подвижность органов, резко увеличивает возможность их повреждения при проникающих колото-резаных ранениях.

Колотые раны наносят штыком, узким стилетом, заточенными напильниками и отвертками, шилом, столовой вилкой и другими острыми предметами. Такие раны характеризуются небольшими размерами, но значительной глубиной раневого канала.

При обширных резаных ранах, проникающих в брюшную полость, происходит выпадение органов брюшной полости, чаще всего большого сальника и петель тонкой кишки. В литературе известны наблюдения выпадения из ран селезенки, хвоста поджелудочной железы, левой доли печени.

Выпавшие органы при этом подвергаются массивному инфицированию и могут ущемиться.

При автомобильных катастрофах и производственной травме наблюдаются ранения, нанесенные вторичными снарядами. Такие раны по характеру приближаются к рвано-ушибленным.

Раны на коже в большинстве наблюдений локализуются на передней брюшной стенке. На втором месте по частоте располагаются раны нижних отделов груди с распространением раневого канала через диафрагму в брюшную полость или забрюшинное пространство. Из раны брюшной стенки может поступать кровь, желчь, жидкое кишечное содержимое, моча. Гораздо реже раны локализуются в поясничной, крестцовой или ягодичной областях.

В наблюдениях F. Henao и соавт. при проникающих ранениях поясничной области раневой канал в 60% проникал в брюшную полость, в 31% — в плевральную полость, а в 9% ранение имело торакоабдоминальный характер.

В обстоятельном сообщении J. J. Peck, T.V. Berne подчеркнуто, что чаще всего такие раны расположены слева от позвоночника, в 22% они имеют колотый характер с узким и длинным раневым каналом, ход которого в мышечном массиве может быть смещен. Сведения о частоте повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства противоречивы: в литературе приводится часта от 5,8 до 75%.

Что касается огнестрельных ранений, то морфологические особенности повреждений паренхиматозных органов обусловлены их однородной структурой и обильным кровенаполнением. Поэтому обычно раневой канал в этих органах имеет прямое направление, заполнен детритом и сгустками крови. От него в разные стороны отходят трещины различной глубины.

Морфологические особенности повреждений полых органов обусловлены тем, что эти органы резко отличаются по содержанию жидкости и газов. Именно за счет смещения жидкости и газов при ранениях полых органов возникает временная пульсирующая полость больших размеров, что приводит к обширным разрывам и расслоениям стенки органов на большом расстоянии от раневого канала. При этом полые органы, наполненные жидким содержимым и газом, повреждаются значительно сильнее, чем полые органы без содержимого. Этот факт был хорошо известен еще во время Первой мировой войны, когда солдатам перед атакой выдавали только сахар, запрещая прием обильной пищи и ограничивая прием жидкости.

Установлено, что наличие плотных каловых масс в толстой кишке до некоторой степени снижает степень гидравлического бокового удара и, следовательно, уменьшает вероятность обширных разрывов. В то же время места естественных изгибов кишечника и места его фиксации, затрудняя прохождение ударной волны по ходу кишечной трубки, являются типичными местами разрывов, на что необходимо обращать внимание при ревизии органов брюшной полости.

В зависимости от кинетической энергии ранящего снаряда, он может проходить через обе стенки полого органа или остановиться в его просвете. В последнем случае останавливающее действие стенки полого органа может сопровождаться ее ушибом с последующим некрозом. Ушибы полых органов снаружи приводят к образованию субсерозных гематом, что также может в последующем приводить к некрозу глубоколежащих слоев кишки.

Кроме того, особенностью огнестрельных ранений живота является так называемая трансформация внешних контуров брюшной полости [Александров Л. Н. и др.], которая заключается в том, что поперечные размеры живота в момент получения ранения резко меняются в сторону увеличения и уменьшения. Эти колебания повторяются несколько раз и при сквозных ранениях сопровождаются прерывистым выбросом содержимого поврежденных полых органов из выходного отверстия, часто завершаясь выпадением из этого отверстия кишечных петель или пряди большого сальника.

Читайте также:  Могут ли признаки беременности быть похожими на месячные

Некоторые авторы [Ревской Л. К. и др.] не без основания считают, что такая пульсирующая деформация брюшной полости способствует быстрому распространению инфицированного содержимого из зоны ранения по всей брюшной полости и обусловливает тяжесть течения перитонита при огнестрельных ранениях. Общая летальность при этом колеблется от 8 до 36%.

Источник

Абсолютный признак проникающего ранения живота

Необходимо подчеркнуть важность точного описания в истории болезни всех имеющихся ран по следующим признакам:
1. Локализация раны по отношению к общепринятым анатомическим ориентирам («по средней линии живота, на 3 см ниже пупка»).
2. Размеры ее в сантиметрах.
3. Конфигурация («звездчатая», «линейная»).
4. Направление длинника раны («в поперечном направлении»).
5. Характер краев («с ровными краями», «с рваными краями»).
6. Состояние кожи вокруг раны («гематома», «эмфизема», «осаднение») с указанием распространености изменений.
7. Наличие кровотечения («пульсирующей струей», «не кровоточит»).
8. Наличие выпадения органов («из раны выпадает цианотичная и покрытая фибрином петля тонкой кишки длиной 15 см»).

Согласно этим пунктам врач обязан отдельно описать каждую рану, независимо от их числа.

При отсутствии явных признаков проникающего ранения диагноз может быть установлен на основании симптомов, обусловленных повреждением внутренних органов, а также подтвержден при хирургической обработке раны.

Основной жалобой пострадавших является боль в животе различной локализации, интенсивности и иррадиации. Было бы ошибочным на основании только жалоб пытаться установить топический диагноз. Однако все же для повреждения некоторых органов характер боли имеет определенное постоянство. Выше были приведены характерные боли при повреждениях печени, селезенки и поджелудочной железы.

Примесь крови в рвотных массах с большой долей вероятности говорит о ранении желудка. Рвота с примесью желчи имеет рефлекторный характер и является проявлением серьезных повреждений внутрибрюшных органов. Рвота застойным содержимым темно-зеленого цвета, так же как и задержка стула и газов, появляется в поздние сроки, при развитии перитонита.

Нарушения мочеиспускания и макрогематурия свидетельствуют о ранении органов мочевыделительной системы, за исключением тех случаев, когда мочеотделение прекращается из-за гемодинамических нарушений (артериальное давление ниже 90 мм рт. ст.). Тенезмы и выделение крови из заднего прохода говорят о ранении прямой кишки и реже сигмовидной кишки.

Помимо жалоб «пищеварительного дискомфорта», существует группа жалоб, связанных с кровопотерей: резкая слабость, головокружение, холодный пот, нарушения зрения, потеря сознания.

Прежде чем приступать к детальному осмотру живота, необходимо исключить наличие тяжелых повреждений других областей тела, которые могут потребовать более срочных мероприятий, чем лечение ранения живота. Речь идет о жизнеугрожающем наружном кровотечении, которое немедленно останавливают путем прижатия, наложения давящей повязки, жгута (на конечность), кровоостанавливающего зажима (на кровоточащий сосуд).

Кроме того, к мероприятиям реанимационного плана относится устранение асфиксии, связанной с западением языка, аспирацией рвотных масс и крови, а также устранение острой дыхательной недостаточности вследствие напряженного пневмоторакса. Нарушение жизненных функций дыхания устраняют интубацией трахеи, дренированием плевральной полости, при необходимости — искусственной вентиляцией легких.

Только после проведения перечисленных выше мероприятий врачи приступают к стабилизации гемодинамики и одновременно — к детальному обследованию пострадавшего с целью выяснения характера повреждений.

Клиническая диагностика повреждений живота основана на симптомокомплексе, возникающем при поступлении в брюшную полость или забрюшинную клетчатку содержимого желудочно-кишечного тракта, крови и мочи.

Для кровотечения в брюшную полость, как и для любого внутреннего кровотечения, характерными признаками являются бледность кожи и слизистых оболочек, холодный липкий пот, частый и мягкий пульс слабого наполнения, снижение артериального давления, частое поверхностное дыхание. Резко выраженная кровопотеря может сопровождаться непроизвольной дефекацией, мочеиспусканием. Кровотечение, обусловленное ранением почки или мочевого пузыря, проявляется массивной гематурией. При травме полых органов часто наблюдается сухость языка.

Заслуживает внимания та вынужденная поза, которую пострадавший старается сохранять и изменение которой приводит к резкому усилению боли. Чаще всего пострадавший лежит на боку с приведенными к животу ногами и крайне неохотно соглашается повернуться на спину для врачебного осмотра. Иногда при внутрибрюшном кровотечении пострадавший старается сохранять положение сидя и сопротивляется попыткам уложить его в горизонтальное положение (симптом «ваньки-встаньки»).

Диффузное напряжение мышц передней брюшной стенки и болезненность ее при пальпации являются признаками, указывающими на повреждение внутренних органов. Изолированное повреждение брюшной стенки может вызвать мышечное напряжение и боль при пальпации, однако в таких случаях мышечное напряжение и боль всегда строго локализованы, имеют четкую границу, чего нельзя отметить при ранении внутренних органов. Кроме того, боль при ранениях брюшной стенки резко усиливается во время попыток пострадавшего приподняться на локтях.

Так же как и локализация самостоятельной боли, локализация напряжения мышц и наибольшей болезненности при пальпации может выявляться не в зоне непосредственного повреждения, а в зоне скопления патологического содержимого брюшной полости. Например, при ранениях двенадцатиперстной кишки или печени максимальная болезненность и мышечное напряжение могут быть локализованы в правой подвздошной области, так как содержимое (кровь, желчь, дуоденальное содержимое) по правому боковому каналу распространяется в область правой подвздошной ямки.

При скоплении патологического содержимого в полости малого таза мышечное напряжение и болезненность передней брюшной стенки будут не столь выражены. В таких случаях резко возрастает диагностическое значение ректального исследования, при котором выявляется резкая болезненность тазовой брюшины и нависание передней стенки прямой кишки. Следует помнить о том, что тяжелые повреждения забрюшинной части двенадцатиперстной и толстой кишки, а также поджелудочной железы не вызывают выраженного мышечного напряжения и болезненности при пальпации передней брюшной стенки до тех пор, пока развившаяся флегмона забрюшинной клетчатки не приведет к перитониту.

Читайте также:  Текст его признаки способы и средства связи предложений в тексте

Диагностика в таких случаях бывает запоздалой и пострадавшие, как правило, умирают, несмотря на хирургическое вмешательство.

При повреждении полого органа в брюшной полости определяется свободный газ, который, скапливаясь под правым куполом диафрагмы, дает уменьшение или исчезновение зоны притупления над областью печени. Однако исчезновение зоны печеночной тупости может быть следствием интерпозиции (размещения между брюшной стенкой и печенью) вздутой ободочной кишки без какой-либо травмы. С другой стороны, разрыв полого органа не всегда сопровождается исчезновением зоны укорочения перкуторного звука над печенью. Таким образом, этот признак в общем комплексе симптомов имеет весьма относительное значение.

При торакоабдоминальных ранениях с выпадением желудка и поперечной ободочной кишки в плевральную полость тимпанический перкуторный звук будет определяться над нижними отделами грудной клетки. Иногда в таких случаях при выслушивании груди можно отметить наличие перистальтических шумов.
Отсутствие в брюшной полости перистальтических шумов при наличии болезненности и мышечного напряжения брюшной стенки указывает на повреждение внутренних органов.

Клиническое обследование пострадавших с подозрением на травму живота в обязательном порядке должно заканчиваться пальцевым исследованием прямой кишки. По показаниям прибегают к влагалищному бимануальному исследованию. При исследовании прямой кишки врач имеет возможность подтвердить свое предположение о повреждении внутренних органов.

Резкая болезненность тазовой брюшины, определяемая при толчкообразных движениях концевой фаланги указательного пальца в переднюю стенку прямой кишки, убедительно свидетельствует о наличии крови, мочи, кишечного содержимого или воспалительного выпота в брюшной полости и позволяет решить основной тактический вопрос (о показаниях к экстренной лапаротомии), не прибегая к дополнительным методам исследования.
Наличие крови на пальце перчатки свидетельствует о повреждении стенки прямой кишки.

Данные, получаемые при влагалищном исследовании, в основном дублируют данные ректального исследования. В связи с этим к влагалищному исследованию приступают при наличии специальных указаний на травму тазовых органов, на кровянистые выделения из половых путей. В таких случаях чаще всего обнаруживают повреждение стенок влагалища. Эти повреждения могут сопровождаться ранением мочевого пузыря, прямой кишки и выпадением петель кишечника через влагалище.

При наличии сочетанных повреждений ценность клинических симптомов при ранениях живота резко падает.

Источник

Достоверные признаки проникающего ранения живота

Фото 124

В ране видны выпавшие органы брюшной полости (фото 124).

Из раны вытекает кишечное содержимое или желчь.

На этапе оказания первой помощи все ранения живота считатются проникающими.

При травме живота могут быть повреждения органов брюшной полости:

· полых органов (желудок, кишечник, мочевой пузырь);

· паренхиматозных органов ( печень, селезенка, почки);

· крупных кровеносных сосудов (брюшная аорта, нижняя полая вена) и сосудов органов (кишечника, желудка, печени, селезенки).

Заподозрить повреждение полых органов брюшной полости можно при наличии следующих признаков:

· сильная острая («кинжальная») боль в животе;

· вынужденное положение на боку, поджав ноги к животу («поза эмбриона»);

Живот может быть вздут, болезненный, твердый «как доска».

Повреждение паренхиматозных органов(печень, селезенка, почки) и кровеносных сосудов брюшной полости опасно нарастающей скрытой кровопотерей.

Заподозрить внутреннее кровотечение в брюшную полость можно при наличии следующих признаков:

· бледные, холодные, влажные кожные покровы;

· нарушение сознания от возбуждения до бессознательного состояния;

· частое, поверхностное или неритмичное дыхание;

· пульс учащен, определяется с трудом из-за выраженного снижения артериального давления;

· при очень большой кровопотере может быть урежение пульса.

Распознать повреждение внутренних органов, особенно в первые минуты после травмы, довольно трудно и такие пострадавшие требуют быстрейшей эвакуации с места происшествия для тщательного обследования и наблюдения в условиях хирургического стационара.

Рис. 61. Проекция органов брюшной полости на переднюю брюшную стенку.

Что у нас в животе?

Алгоритм первой помощи

Первая помощь

Не забывайте о соблюдении общих принципов оказания первой помощи:

· убедиться в отсутствии дополнительной опасности для себя и пострадавшего;

· вызвать скорую медицинскую помощь;

· провести при необходимости жизнеспасающие мероприятия (сердечно-легочная реанимация, остановка кровотечения);

· осмотреть пострадавшего для выявления других, менее опасных повреждений; оказать помощь в зависимости от характера найденных травм;

· придать пострадавшему правильное транспортное положение;

· наблюдать за его состоянием до прибытия скорой медицинской помощи.

Первая помощь при закрытой травме живота

Пульс на запястье прощупывается, пострадавший в сознании, жалобы на сильные боли в животе

Уложить на спину с приподнятым плечеголовным концом и валиком под полусогнутыми коленями (фото 125).

«Холод» на живот. Пульс на запястье не прощупывается

Фото 125

Уложить на спину, подняв ноги на 30-40 см (фото 126).

При рвоте-уложить набок.

Самостоятельная транспортировка в лечебное учреждение допустима только в том случае, если прибытие «скорой» ожидается позднее, чем через 30 минут!

Фото 126

Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого.

Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций.

Источник