Абсолютными признаками проникающего ранения грудной клетки являются

Содержание
  1. ПРОНИКАЮЩАЯ РАНА ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
  2. Читайте также
  3. 2. Осмотр больного с заболеванием органов дыхания. Патологические формы грудной клетки. Определение дыхательной экскурсии грудной клетки
  4. Травмы грудной клетки
  5. 14. Массаж грудной клетки
  6. Рентгенография грудной клетки
  7. Рентгенография грудной клетки
  8. Массаж грудной клетки
  9. ОСОБЕННОСТИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
  10. Движение грудной клетки.
  11. Массаж грудной клетки
  12. Ушиб грудной клетки
  13. Травма грудной клетки
  14. Самомассаж грудной клетки
  15. 4. Расширение грудной клетки
  16. Абсолютными признаками проникающего ранения грудной клетки являются
  17. Абсолютными признаками проникающего ранения грудной клетки являются
  18. Советы при проникающем ранении грудной клетки (груди)
  19. 1. Как часто больные с проникающими ранениями груди нуждаются в торакотомии?
  20. 2. Назовите показания к экстренной торакотомии при проникающих ранениях груди.
  21. 3. В чем заключается “правило 6 часов” при проникающих ранениях груди?
  22. 4. Какое наименьшее количество крови в плевральной полости можно выявить при рентгенологическом исследовании грудной клетки?
  23. 5. Назовите показания к операции у больного с гемотораксом вследствие проникающего ранения груди.
  24. 6. Что такое торакотомия по типу «раковины моллюска»?
  25. 7. Что такое открытый пневмоторакс?
  26. 8. Как лечат открытый пневмоторакс?
  27. 9. Где находится «коробка»?
  28. 10. Что такое триада Бека (Веек)? Как часто ее наблюдают у больных с тампонадой вследствие проникающих ранений груди?
  29. 11. Какое исследование стабильного больного важно выполнить в первую очередь при подозрении на проникающее ранение сердца?
  30. 12. Какую лечебную процедуру выполняют в первую очередь больному с проникающим ранением сердца, если у него еще нет гипотензии?
  31. 13. Как выявить повреждение диафрагмы при проникающем ранении груди?
  32. 14. Почему важно выявить даже небольшой разрыв диафрагмы?
  33. 15. Нужна ли операция при сквозном огнестрельном ранении средостения?
  34. 16. Следует ли назначать антибиотики для профилактики эмпиемы, если в плевральную полость установлен дренаж?
  35. 17. Какой фактор риска наиболее достоверно указывает на возможность развития посттравматической эмпиемы?
  36. 18. Что такое бронховенозная воздушная эмболия?
  37. 19. Как диагностируют и лечат бронховенозную эмболию?
  38. 20. Что такое симптом Хаммена (Hamman)?
  39. 21. Где можно обнаружить воздух при проникающем ранении пищевода?
  40. 22. Как проявляются проникающие ранения трахеи и бронхов?
  41. 23. В каком случае у пули на рентгенограмме грудной клетки расплывчатые очертания?
  42. Абсолютными признаками проникающего ранения грудной клетки являются

ПРОНИКАЮЩАЯ РАНА ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

ПРОНИКАЮЩАЯ РАНА ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Проникающие раны грудной клетки опасны тем, что могут быть повреждены важнейшие внутренние органы — сердце, легкие и другие, что может привести к смерти, либо создать очень серьезные проблемы для пострадавшего.

При ранении грудной клетки может быть нарушена целость плевры, и тогда развивается пневмоторакс. Пневмоторакс — это наличие воздуха в плевральной полости. При проникающем ранении грудной клетки в плевральную полость через отверстие может попасть атмосферный воздух, что может привести к сжиманию легкого и утрате им своей функции.

Симптомы и признаки проникающего ранения грудной клетки:

Реакция — пострадавший в сознании, однако состояние может ухудшаться до потери сознания.

Дыхательные пути — открыты, но могут быть блокированы отхарканной кровью, когда уровень реакции понижается.

Дыхание — затрудненное, болезненное, частое, неглубокое, в некоторых случаях можно услышать звук всасываемого через рану в грудную клетку воздуха.

Циркуляция крови — пульс слабый, частый.

Другие признаки — отхарканная ярко-красная, пенистая кровь, кожа бледная и холодная, губы посиневшие, основания ногтей синие, испарина, вокруг раны кожа на ощупь, бурлящая, вследствие проникновения воздуха в подкожные ткани. Возможен шок. При пневмотораксе — свист и шипение воздуха, просачивающегося через рану, пузырящаяся кровь в ране, резкое ухудшение состояния раненого, могут быть слышны хлюпающие, чмокающие звуки, возникающие как при вдохе, так и при выдохе. На выдохе усиливается кровотечение из раны, при котором выделяется пенистая кровь.

Первая помощь при проникающей ране грудной клетки

Пострадавший в сознании

1. Закрыть рану ладонью.

2. Усадить пострадавшего, наклонив его в сторону раны.

(Важно! Если наклонить пациента, наоборот, на здоровую сторону, льющаяся в пораженной части кровь будет своим весом давить на сердце и неповрежденное легкое, сдавливая их своей тяжестью. Отсюда — ухудшение работы сердца и резкое ограничение работы целого легкого. А оно и так одно работает.

Именно от этого помер известный адмирал Нельсон — его заботливо уложили раной кверху. Кровища скапливалась, давя на нижележащее сердце и легкое, адмирал с трудом дожил до конца сражения. Лежа на другом боку, прожил, куда бы больше. Кроме того при положении раной кверху труднее прекратить засасывание воздуха в полость.)

Попросить его закрыть рану своей ладонью. Наложить на рану перевязочный материал, закрыть его полиэтиленом или любым другим непроницаемым для воздуха материалом и забинтовать, либо заклеить пластырем.

3. Вызвать скорую помощь.

4. Контролировать состояние пострадавшего, быть в готовности приступить к сердечно-легочной реанимации.

Пострадавший без сознания

1. Закрыть рану ладонью, наложить перевязочный материал, закрыть его полиэтиленом или другим воздухонепроницаемым материалом, забинтовать, либо заклеить пластырем.

2. Наложить пострадавшего в безопасное положение, раной вниз.

3. Вызвать скорую помощь.

4. Контролировать состояние, быть в готовности приступить к сердечно- легочной реанимации.

Читайте также

2. Осмотр больного с заболеванием органов дыхания. Патологические формы грудной клетки. Определение дыхательной экскурсии грудной клетки

2. Осмотр больного с заболеванием органов дыхания. Патологические формы грудной клетки. Определение дыхательной экскурсии грудной клетки Положение больного. Положение ортопноэ: в отличие от заболеваний сердечно-сосудистой системы больной чаще сидит с наклоном корпуса

Травмы грудной клетки

Травмы грудной клетки Травмы грудной клетки могут быть открытыми и закрытыми, в виде ушиба, сотрясения или сдавления, а возникают они в результате травм и ранений.Существует следующая классификация повреждений грудной клетки:I непроникающие ранения (сквозные и

14. Массаж грудной клетки

14. Массаж грудной клетки Выполните поглаживание несколькими пальцами в области ребер, направляя движения от середины груди к ее боковым поверхностям. Старательно избегайте надавливания на

Рентгенография грудной клетки

Рентгенография грудной клетки Суть метода: является одним из наиболее распространенных рентгенографических исследований. Применяется для диагностики патологических изменений грудной клетки, органов грудной полости и близлежащих анатомических структур. Выполняется

Рентгенография грудной клетки

Рентгенография грудной клетки Суть метода: является одним из наиболее распространённых рентгенографических исследований. Применяется для диагностики патологических изменений грудной клетки, органов грудной полости и близлежащих анатомических структур. Выполняется

Массаж грудной клетки

Массаж грудной клетки На грудной клетке спереди обрабатывают грудино-реберные сочленения и поверхность грудины. Производят:1. Короткие движения по грудинореберным сочленениям до яремной вырезки. Движения делают в направлении грудины.2. Обхватывающие движения по тому

Читайте также:  Признаки воспаленных голосовых связок

ОСОБЕННОСТИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

ОСОБЕННОСТИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ У ребенка на первом году жизни грудная клетка имеет бочкообразную форму: широкая, ребра расположены горизонтально. Когда ребенок научился ходить, грудина несколько опускается, а ребра приобретают наклонное положение. Ребра ребенка легко

Движение грудной клетки.

Движение грудной клетки. Во время полного и глубокого дыхания, сопровождающего всякое быстрое движение, лучше всего держать руки на поясе, как показано на рисунках 1 и 2. Воздух должен заходить в легкие и выходить из них исключительно благодаря расширению и опусканию

Массаж грудной клетки

Массаж грудной клетки Все движения в ходе массирования грудной клетки совершаются по направлению снизу вверх. Основные приемы из группы растирания:? прямолинейное растирание подушечкой и бугром большого пальца;? кругообразное растирание подушечкой одного большого

Ушиб грудной клетки

Ушиб грудной клетки Как определить?* Внешние повреждения (ссадины, синяки).* Боль при дыхании.* Боль при смене положения.* Болезненность НЕ ЛОКАЛЬНАЯ.Что делать?1. Покой.2. Тугое бинтование.3. Холод на место ушиба.4. Дать обезболивающие препараты ИЛИ немного

Травма грудной клетки

Травма грудной клетки При травматическом повреждении грудной клетки повреждаются легочная ткань, сосуды легких, появляется болезненность в области грудной клетки, кашель с выделением кровянистой мокроты.Кровохарканье может возникнуть при острой левожелудочковой

Самомассаж грудной клетки

Самомассаж грудной клетки Самомассаж грудной клетки выполняют чаще одной рукой, правая – на левой половине грудной клетки, а левая – на правой. Приняв удобную позу, вначале необходимо пропальпировать в течение 1–1,5 мин точку чжоу-жун, вначале на одной стороне, затем на

4. Расширение грудной клетки

4. Расширение грудной клетки Грудная клетка очень сильно сокращается от привычки сгибаться во время работы и вообще от недостатка физического труда. Приводимое упражнение очень полезно для того, чтобы восстановить нормальные условия деятельности грудной клетке и дать

Источник

Абсолютными признаками проникающего ранения грудной клетки являются

Открытые повреждения грудной клетки подразделяются на непроникающие и проникающие, сквозные и слепые.

Непроникающие ранения относятся к числу легких или средней степени тяжести.

Неотложная помощь при непроникающих ранениях грудной клетки. Давящая асептическая повязка. Обезболивание по показаниям. Госпитализация в хирургический стационар.

Проникающие ранения. Критерием проникающего ранения является повреждение париетального листка плевры, что сопровождается поступлением воздуха в грудную клетку и возникновением пневмоторакса. Данный синдром проявляется характерным сим-птомокомплексом в виде нарушения дыхания, работы сердечнососудистой системы, центральной нервной системы и др.

К достоверным признакам проникающих ранений грудной клетки относятся: пневмоторакс, гемоторакс, подкожная эмфизема и кровохарканье.

Ранения с открытым пневмотораксом протекают тяжело. Больные беспокойны, обращает на себя внимание наличие выраженного акроцианоза, одышки. Дыхание поверхностное, учащенное. При глубоком вдохе боль резко усиливается. Отмечается компенсаторная тахикардия, артериальное давление в пределах нормы или понижено. При осмотре грудной клетки заметно ограничение подвижности пораженной половины грудной клетки, щадящее дыхание на стороне поражения, наличие раны и эмфиземы вокруг нее и слышимое на расстоянии присасывание воздуха через рану при вдохе и его выход из раны при выдохе. Перкуторно определяется тимпанит, а при наличии гемоторакса — тупость над его поверхностью. Аускуль-тативно — резкое ослабление дыхания в проекции верхней доли легкого и почти полное его отсутствие в проекции нижних долей.

Неотложная помощь при открытом пневмотораксе. Окклюзионная асептическая герметичная повязка на рану. Купирование болевого синдрома. Кислородо-терапия. Симптоматическая терапия. Срочная госпитализация в хирургическое отделение на носилках, в полусидячем положении.

Ранения с закрытым пневмотораксом, протекают несколько легче, чем с открытым. Степень дыхательных и сердечно-соссудистых расстройств находится в прямой зависимости от объема пневмоторакса. Аускультативно на стороне поражения отмечается ослабление дыхательных шумов, появляется амфорическое или бронхиальное дыхание. Надежным способом диагностики является плевральная пункция.

Неотложная помощь при закрытом пневмотораксе. Купирование болевого синдрома. Кислородотерапия. Симптоматическая терапия. Срочная госпитализация в хирургическое отделение на носилках, в полусидячем положении.

Ранения, осложненные клапанным (напряженным) пневмотораксом, протекают наиболее тяжело. Смешение средостения, перегиб крупных сосудов и бронхов сопровождается тяжелой сердечно-дыхательной недостаточностью. Отмечаются цианоз кожных покровов и видимых слизистых, признаки ОДН (см. тему ОСТРАЯ ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ), тахикардия, артериальная гипертензия в сочетании со снижением пульсового давления. Дыхательные движения на стороне поражения отсутствуют или ослаблены. На стороне поражения перкуторно определяется тимпанит и смешение сердечной тупости в здоровую сторону.

Неотложная помощь при клапанном ( напряженном ) пневмотораксе. Патогенетическим методом лечения является срочная декомпрессия. Плевральная пункция производится либо иглой с клапаном, либо наложением системы с подводным дренажем по Бюлау. Кислородотерапия. Симптоматическая терапия. Срочная госпитализация в хирургическое отделение на носилках, в полусидячем положении.

Источник

Абсолютными признаками проникающего ранения грудной клетки являются

Советы при проникающем ранении грудной клетки (груди)

1. Как часто больные с проникающими ранениями груди нуждаются в торакотомии?

В мирное время большинство проникающих ранений груди связаны с применением ножей и пистолетов (оружия с низкой начальной скоростью движения пули). Поэтому, хотя ранения грудной стенки и легких встречаются часто, для лечения большинства из них достаточно только дренирования плевральной полости. Собственно торакотомия, или срединная стернотомия, необходима менее чем у 15% больных с изолированным проникающим ранением груди.

2. Назовите показания к экстренной торакотомии при проникающих ранениях груди.

Экстренная торакотомия может принести пользу больным, у которых во время поступления в стационар сохранялась сердечная деятельность, однако в операционной или на пути в нее развился коллапс/остановка сердца. В отличие от закрытых повреждений, при проникающих ранениях торакотомия чаще позволяет найти и устранить причину ухудшения состояния (например, тампонаду сердца). Выживает после торакотомии около 20% пациентов.

3. В чем заключается “правило 6 часов” при проникающих ранениях груди?

Если у больного с проникающим ранением груди при рентгенографии грудной клетки в прямой проекции, выполненной через 6 часов после травмы, нет признаков пневмоторакса, то вероятность отсроченного пневмоторакса или скрытого повреждения органов грудной полости чрезвычайно мала. С помощью “правила 6 часов” определяют, кого из больных можно выписать.

4. Какое наименьшее количество крови в плевральной полости можно выявить при рентгенологическом исследовании грудной клетки?

5. Назовите показания к операции у больного с гемотораксом вследствие проникающего ранения груди.

Необходимость в быстрой реинфузии крови из плевральной полости (можно забрать более 1500 мл) или продолжающееся в течение 3 часов кровотечение в объеме свыше 250 мл/ч.

6. Что такое торакотомия по типу «раковины моллюска»?

Двусторонняя переднебоковая торакотомия с продолжением разреза через грудину. Такой разрез обеспечивает быстрый доступ к плевральным полостям, воротам легких и средостению.

Читайте также:  Признаки влюбленной женщины рыбы

Торакотомия по типу раковины моллюска

7. Что такое открытый пневмоторакс?

Дефект в грудной стенке, который сообщается с плевральной полостью. Проникающие ранения груди чаще всего является следствием выстрела с близкого расстояния.

8. Как лечат открытый пневмоторакс?

Дефект в грудной стенке следует закрыть окклюзионной повязкой, которую фиксируют только с трех сторон. Эта временная фиксация предотвращает поступление воздуха в плевральную полость, способствуя, в то же время, выходу воздуха под давлением. Затем в плевральную полость устанавливают дренаж. Собственно восстановление грудной стенки можно отложить, пока не будут исключены другие серьезные повреждения.

9. Где находится «коробка»?

На передней части грудной клетки, между срединно-ключичными линиями от ключицы до края реберной дуги. При проникающих ранениях данной области вероятно повреждение сердца. Однако, хотя обычно при проникающем ранении сердца входное отверстие находится в «коробке», повреждение сердца также возможно при ранении основания шеи, подмышечной ямки и надчревной области.

10. Что такое триада Бека (Веек)? Как часто ее наблюдают у больных с тампонадой вследствие проникающих ранений груди?

В триаду Бека входят признаки: гипотензия, вздутие вен шеи и приглушенные тоны сердца. Эти симптомы не всегда можно выявить у больных с травмой (особенно услышать приглушение топов сердца в оживленной реанимационной палате), а при тампонаде вследствие проникающего ранения триаду наблюдают у меньшей части больных (менее чем у 40%). Вздутие шейных вен обычно отсутствует, поскольку у большинства больных развивается гиповолемия.

11. Какое исследование стабильного больного важно выполнить в первую очередь при подозрении на проникающее ранение сердца?

После мероприятий первой помощи (обеспечение проходимости дыхательных путей, дыхания и гемодинамики) больному па месте следует выполнить ультразвуковое исследование. Это быстрый и чувствительный метод выявления жидкости в полости перикарда — признака повреждения сердца. Хотя на начальном этапе результат может быть отрицательным из-за малого количества жидкости, повторные исследования позволяют выявить жидкость практически во всех случаях.

12. Какую лечебную процедуру выполняют в первую очередь больному с проникающим ранением сердца, если у него еще нет гипотензии?

Чрескожное дренирование полости перикарда. На ранней стадии тампонада сердца не угрожает жизни, однако одним из ранних осложнений ее является субэндокардиальная ишемия, которая может способствовать развитию у больного ишемии сердца и рефрактерной аритмии. Немедленная декомпрессия полости перикарда делает более безопасной транспортировку больного в операционную, где повреждение окончательно устраняют.

13. Как выявить повреждение диафрагмы при проникающем ранении груди?

В конце выдоха купол диафрагмы достигает уровня сосков. В принципе, любое проникающее ранение ниже уровня сосков может привести к повреждению диафрагмы. Наиболее предпочтительно — выполнить в первую очередь диагностический перитонеальный лаваж. Результат считается отрицательным, если в промывной жидкости менее 1000/мм3 эритроцитов. Если эритроцитов более 10 000, то результат считают положительным; количество эритроцитов в пределах 1000-10 000 является показанием к торакоскопии с целью полного осмотра половины диафрагмы на стороне поражения.

14. Почему важно выявить даже небольшой разрыв диафрагмы?

Потому что через него органы из брюшной полости под положительным давлением выходят в плевральную, где давление отрицательное. Ущемление диафрагмальной грыжи может привести к тяжелым последствиям, часто из-за запоздалого диагноза.

15. Нужна ли операция при сквозном огнестрельном ранении средостения?

Нет. Удивительно, но далеко не всегда, когда рана проходит через все средостение, повреждаются важные структуры. На самом деле ревизия раны необходима приблизительно лишь у 35% больных. Если состояние больного стабильно, то следует оценить его жалобы (боль при глотании? хрипота?), данные объективного осмотра (глубокая эмфизема шеи? растущая гематома? отсутствие пульса на конечности?), ангиографии, бронхоскопии и эзофагоскопии.

16. Следует ли назначать антибиотики для профилактики эмпиемы, если в плевральную полость установлен дренаж?

Мета-анализ результатов рандомизированных исследований профилактического применения антибиотиков при дренировании плевральной полости, опубликованных в последнее время, подтверждает целесообразность антибиотикопрофилактики.

17. Какой фактор риска наиболее достоверно указывает на возможность развития посттравматической эмпиемы?

Длительный гемоторакс. Кровь — отличная инкубационная среда для бактерий; поэтому удаление крови из плевральной полости с помощью торакоцентеза троакаром для видео-ассистированной торакоскопии является основным компонентом лечения травматического гемоторакса («уморить» микробов голодом).

18. Что такое бронховенозная воздушная эмболия?

Классическим проявлением бронховенозной воздушной эмболии является остановка сердца у больного с проникающим ранением груди на фоне интубации и вентиляции. Патофизиологический механизм — нагнетание воздуха через разрыв бронха в поврежденную соседнюю легочную вену. Затем воздух поступает в левые отделы сердца и в коронарные артерии.

19. Как диагностируют и лечат бронховенозную эмболию?

Диагноз основан па характерной картине. Лечение направлено на удаление воздуха из левого желудочка и коронарных артерий: больного необходимо уложить в положение Тренделенбурга (Trendelenberg) (с опущенным головным концом стола), так чтобы правая сторона была снизу, и немедленно выполнить торакотомию с аспирацией воздуха из верхушки левого желудочка, корпя аорты и (если это возможно) из коронарных артерий.

20. Что такое симптом Хаммена (Hamman)?

Хруст во время аускультации груди при наличии воздуха в средостении.

21. Где можно обнаружить воздух при проникающем ранении пищевода?

В глубокой клетчатке шеи. В прямой проекции воздух из средостения визуализируется в виде полоски рядом с глубокой фасцией шеи.

22. Как проявляются проникающие ранения трахеи и бронхов?

Для разрыва трахеи и крупных бронхов характерны подкожная эмфизема, кровохарканье и одышка. При рентгенологическом исследовании грудной клетки обнаруживают пневмоторакс и/или пневмомедиастинум. Если легкое не расправилось после адекватного дренирования грудной полости трубкой и длительной активной аспирации воздуха из плевральной полости, то следует думать о возможном повреждении главного бронха.

23. В каком случае у пули на рентгенограмме грудной клетки расплывчатые очертания?

Если пуля находится в миокарде. Из-за сокращений сердца изображение пули на рентгенограмме смазывается. Остерегайтесь “расплывчатой” пули.

Источник

Абсолютными признаками проникающего ранения грудной клетки являются

Для констатации ранения груди достаточно провести простой осмотр, а для выявления всех ранений (их может быть несколько) осмотр необходимо проводить методично и тщательно, полностью освободив пострадавшего от одежды.

Пострадавшие испытывают боль в области раны, которая усиливается при глубоком вдохе и ослабевает, если больной приседает, наклоняется в сторону ранения и прижимает рану рукой. Мы наблюдали эти признаки у 61,9% раненых. У 30,4% обследованных были одышка, покашливание, чувство тяжести в груди.

Читайте также:  Признаки наличия глистов у чихуахуа

Прямые признаки проникающего ранения определяются внешним видом раны. Каждая рана грудной стенки должна быть подробно описана в истории болезни с указанием:
1) ее локализации по отношению к межреберью и анатомической линии;
2) внешнего вида (колотая, резаная, рубленая, рваная, огнестрельная);
3) характера краев;
4) степени зияния;
5) размеров в сантиметрах;
6) вида кожных покровов вокруг раны (наличие пояска осаднения при выстреле с близкого расстояния, подкожной эмфиземы, гематомы);
7) характера отделяемого из раны.

Следует подчеркнуть, что локализация ран и их размеры не несут какой-либо ценной информации о тяжести ранения, за исключением ран, расположенных в проекции сердца.

Наличие пневмоторакса — наиболее частое проявление проникающего ранения груди. Различают открытый, закрытый и клапанный пневмоторакс. В зависимости от объема свободного воздуха в плевральной полости и степени спадения легкого пневмоторакс может быть ограниченным, субтотальным, тотальным и напряженным. Четко разграничить эти степени выраженности пневмоторакса на основании данных клинического обследования не всегда возможно.

Во всех случаях над легочными полями перкуторно определяется коробочный звук или тимпанит, дыхание не проводится или резко ослаблено. При напряженном пневмотораксе вследствие смещения органов средостения определяется смещение границ сердца. При этом на фоне дыхательной недостаточности происходит резкое нарушение гемодинамики.

При широких, зияющих ранах образуется открытый пневмоторакс. При этом струя воздуха, смешанная с пенистой кровью, то входит с шумом в плевральную полость при вдохе, то выходит обратно при выдохе. Пульсирующая струя алой крови является признаком ранения крупного артериального сосуда, в то время как более ровное, но обильное истечение темной пенистой крови — признаком ранения корня легкого.
Если в зияющую рану груди выпадает участок легочной ткани, она из-за ущемления приобретает красно-багровый цвет, а шумное дыхание прекращается.

Клапанный пневмоторакс развивается только при ранениях легкого и свободной плевральной полости, чаще всего — при косом направлении раневого канала в грудной стенке.

Следующим признаком проникающего ранения груди является эмфизема мягких тканей грудной стенки. Однако у пострадавших с хорошо выраженной мускулатурой межтканевая эмфизема может появиться и при непроникающих ранениях груди, когда воздух засасывается в раневой канал за счет энергичных мышечных сокращений, а его выходу препятствует смещение линии раневого канала. Впервые этот феномен был описан Н. И. Пироговым во время Крымской кампании 50-х годов XIX в. Межтканевую эмфизему при непроникающем ранении груди мы наблюдали у четырех раненых из 166, что соответствует 2,4 %.

При наличии крови в плевральной полости (гемотораксе) выявляется укорочение перкуторного звука, ослабление или отсутствие дыхательных шумов. В зависимости от источника кровотечения, нарастание гемоторакса может быть достаточно медленным, без нарушений центральной гемодинамики, или катастрофически быстрым, когда, по образному выражению Роберта Рида, ранение крупного сосуда «может собрать в плевральной полости более половины объема циркулирующей крови раньше, чем станут очевидными его клинические признаки».

Кровохарканье при ранениях холодным оружием наблюдается достаточно редко и свидетельствует о значительной глубине ранения легкого с повреждением субсегментарных и сегментарных бронхов. Мы наблюдали кровохарканье у 4,5 % раненых.

Необходимо подчеркнуть, что наличие спаечного процесса в плевральных полостях в результате ранее перенесенного воспалительного процесса или хирургического вмешательства сильно изменяет клиническую картину.

Еще Т. Bilroth во время франко-прусской войны 1870-1871 гг. писал, что при сращении плевральных листков проникающие ранения груди с повреждением легкого могут не сопровождаться гемопневмотораксом.

Обычно, если поступление воздуха прекращается, даже обширная подкожная эмфизема быстро рассасывается, но при запаянной плевральной полости воздух из поврежденного легкого распространяется вдоль бронхов и субплеврально в средостение, которое при этом, по выражению Зауербруха, «раздувается как шар». Очевидно, наблюдение самой обширной эмфиземы при ранении груди, приведенное в медицинской литературе, принадлежит хирургу наполеоновской армии Ларрею, когда через 6 ч после колотого ранения рапирой в правую подмышечную область напряженная эмфизема распространилась на все тело, включая грудь, живот, голову, руки и ноги.

Еще более редким феноменом является «шум мельничного колеса», который выслушивается в области сердца при проникновении воздуха вместе с кровью в полость сердечной сорочки.

При ранении трахеи и крупных бронхов отмечается бурное поступление воздуха в плевральную полость и средостение, быстро прогрессирующая эмфизема мягких тканей грудной стенки, шеи, лица. Отмечаются сильная сжимающего характера боль за грудиной, приступы сухого кашля, одышка, цианоз, осиплость голоса. Если при этом через введенный в плевральную полость дренаж непрерывно и в большом количестве поступает воздух, а легкое не удается расправить, диагноз ранения трахеобронхиального дерева становится несомненным.

Особое внимание всегда уделялось клиническим признакам ранения сердца. Характерными признаками ранения сердца считают локализацию раны груди в проекции сердца, признаки острой кровопотери и острой тампонады сердца.

Тампонада сердца. Клиницисты давно отметили, что при скоплении патологической жидкости в полости сердечной сорочки сначала перикард растягивается в наиболее податливом месте — вправо от грудины. При значительном скоплении жидкости зона укорочения перкуторного звука приобретает шаровидную форму, заходя далеко вправо за среднеключичную линию. Следует заметить, что границы укорочения перкуторного звука меняются в зависимости от положения пациента: лежа они меньше, чем при вертикальном положении и, особенно, при наклоне вперед. При аускультации у таких пострадавших отмечается глухость тонов сердца, тахикардия, могут быть нарушения ритма.

Классическую клиническую картину тампонады сердца описал К. Beck: глухость тонов сердца, низкое артериальное давление с малым частым пульсом (и малым пульсовым давлением), а также высокое венозное давление с набуханием шейных вен.

Однако при массивной кровопотере, когда центральное венозное давление не может быть высоким, триада Бека не проявляется.

Отмечается психомоторное возбуждение или, наоборот, заторможенность. Причем еще Н. И. Пирогов отмечал, что из субъективных признаков ранения сердца наиболее частым было чувство страха, «в иных случаях очень резко выраженное», ощущение беспокойства, чувство сердечной тоски, сдавления и стеснения в груди, ощущение недостатка воздуха, головокружение и слабость. В то же время подчеркивалось, что при ранениях сердца «поражает ничтожность болевых ощущений, которые могут быть очень выражены в исключительных случаях» (очевидно, при повреждении коронарных артерий).

Завершая описание клинической картины ранений сердца, следует признать, что абсолютно типичной картины повреждения сердца не существует, так как повреждения рядом расположенных органов и даже грудной стенки дают сходную картину.
По нашим данным, отчетливая клиническая картина ранения сердца наблюдалась в 204 наблюдениях из 680, что составило 30%.

Источник